문재인 케어와 건강보험보장율
보험과 비보험의 의미
건강보험에서 특정 항목의 진료가 보험이라는 의미는 공적 보장영역의 진료항목을 말한다. 반대로 비보험은 공적 보장영역 외 진료라는 의미로 의사와 환자가 합의하여 가격을 결정하고 의사에게 모든 비용을 지불하는 진료를 말한다. 급여란 공적 보장 범위에 있는 항목중 정부가 부담하는 부분을 급여라고 하고 지불은 정부가 일부 또는 모두를 부담한다. 급여률은 공적 보장 범위 항목중 정부부담분 즉 급여부분을 말한다.
따라서 의료 소비자인 환자가 병원에서 비용을 지불하는 비용을 본인 부담금이라고 부르는데 이 본인 부담금은 의료보험에서 공적보장 영역에서는 법정본인부담금 또는 ‘비급여’ 항목라고 부르고, 보험영역이 아닌 진료는 ‘비보험’ 항목 또는 비보험 진료비라고 불러야 오해가 없다.
그렇지만 우리나라 정부는 의료보험공단이 조금이라도 부담하는 항목이 급여이고 의료보험공단이가 전혀 부담하지 않아도 급여(비급여부담금) 또는 비급여(법정비급여)라고 부르며 미용성형같은 공적보장 외 항목인 비보험도 비급여라고 부른다.
우리나라 정부가 사용하는 “비급여”라는 의미는 공적보장외 항목이라는 의미도 갖고, 공적보장 항목이라는 의미도 갖을 수가 있는 ,즉 상호 반대되는 의미를 포함하므로 보험의 적용 여부를 판단하는 용도로는 부적절한 명칭이다. 사실 문재인 케어 이후 비보험 진료가 보험화 되었음으로 사실상 “비급여”의 의미는 몇몇 의사가 가격을 정할수 있는 항목을 제외하고 대부분 공적 보장 영역의 전액 본인부담금 또는 법정 본인부담금이라고 판단하는 것이 좋을 것이다.
의료제도는 세금으로 운영하는 나라(NHS)가 있고, 의무적인 의료보험(SHI)으로 운영되는 나라가 았는데 나라마다 규정된 비보험의 항목에 차이가 있다.
의무 또는 강제의료보험으로 운영되는 나라는 대부분의 진료를 보험으로 보장하며 특정 비보험 진료를 한정하며 운영하고 있다. A 영역은 공적보장영역의 보험이 부담하는 부분이며, B 영역은 특정 의학적 치료인 안과및 치과치료와 고급의료서비스 항목이고, C 영역은 진료가 치료가 아닌경우 즉 미용성형 진료항목으로 나누어 의료보험을 적용한다.
따라서 “비보험” 항목은 명확하게 특정되어 있는 B 영역과 C 영역이며 보험영역은 A 항목이며, A 항목의 보험 진료는 가격이나 횟수에 상관없이 의료보험이 보장하며 독일이나 프랑스는 90%를 보장해 주고 일본의 경우 70% 정도를 보장해 주고 있다. 이를 의료보험 급여율이라고 부르지만 우리나라의 의료보험공단의 경우 급여율을 공개하지 않으며 대신 의료보험 보장율이라는 용어를 만들어 공개하고 있다.
의료보험 급여율은 의료보험이 보장하는 영역에서 보험이 부담하는 정도 또는 가계직접부담 정도로 해석되며, 보장율은 미용성형등의 진료를 제외한 비보험 진료를 포함한 진료항목중 보험이 부담하는 정도 또는 가계직접부담 정도로 해석된다.
따라서 우리나라의 의료보험공단에서 에서 공개하는 보장율은 건강보험의 보장성이라기 보다는 “비보험 진료를 포함한 전체 진료비 대비 건강보험공단의 부담정도” 또는 확장해서 경상의료비 대비 정부부담 정도로 해석되는 것이 맞다고 생각된다.
또 우리나라가 다른 나라와 다른 점은 “비급여” 라는 용어를 보험에 해당되지 않는 “비보험항목”의 금액이라는 의미와 함께 법정본인부담금이 0%인 항목, 즉 의료보험공단이 가격을 결정하고도 전혀 부담을 해주지 않아 가계가 직접 부담하는 “보험항목”의 금액을 뜻하는 이중적인 의미를 갖는데 비보험의 의미는 보험도 되고 비보험도 되어 상호 모순된다. 그러므로 문재인 케어 이후 “비급여”의 의미는 보험에 해당되는 항목의 법정본인담금이 0%인 항목을 의미하는 용어도 바뀌어야 한다.
공적보장 외 항목을 건강보험이 보장하여 가격을 매기고 그러면서도 전혀 부담을 하지 않는 것은 공공의 이익보다는 건강보험공단 자신의 이익을 위한 행위로써, 깡패와 같은 행위로 공공의료서비스를 하는 건강보험공단이 해서는 안되는 범죄적 행동이라고 생각한다.
비보험 진료는 가격대비 효과가 적은 고급의료서비스로서 비용이 비싸다. 이러한 비보험 진료를 보험으로 만들고 가격을 할인 하여 통제하면 그 자체로 비보험의 고급성이 사라질뿐만 아니라 저렴한 비용으로 사용량이 늘어나 의료비가 오히려 늘어날 수 있다. 비보험 진료는 가격이 높아서 사용량이 적고 사용자가 그 비용을 부담해야 하며 보험으로 만들어서 다른 사람에게 그 비용을 전가시켜서는 안된다. 그러므로 비보험 진료는 가격으로 사용량이 통제되는 즉, 시장가격으로 놔두어야 하는 것이지 공공의료서비스를 담당하는 건강보험이 관여해서는 안되는 것이다.
그런데 우리나라 건강보험공단은 이런 비보험 진료를 전면적으로 보험화를 하여 국민의 의료비를 늘리는 비정상적인 정책을 하였다. 그리고 정부의 이러한 비정상적인 정책에는 의료보험공단의 이권이 숨겨져 있었다.
공공의료를 담당하는 건강보험공단이 가격을 정하기 어렵고 고가인 고급 의료서비스를 보험으로 만들어서 의사가 부르는 가격대로 보험으로 만드는 것은 자살행위이다. 그러므로 우리나라 정부는 고급의료서비스 비보험진료를 의료보험공단이 강제로 가격을 저렴하게 만들면서 보험화를 하고 대신 실손보험이 보장하게 만들었다. 그 결과 고급의료서비스를 보장하는 실손보험의 가입이 늘어났고 국민들의 의료비는 늘어났다. 의료비가 늘어난 다음에 정부는 가격이 비싼 비보험진료를 사용하는 도덕적 헤이를 탓하면서 심사평가원을 이용하여 사용량을 제한하여 의사가 고급의료서비스 즉, 비보험진료를 하지 못하게 만들었다. 마지막으로 정부는 가격이 비싼 보험진료를 비보험진료로 만들어 실손보험이 부담하게 만들면 국민이 낸 의료보험료를 횡령하여 적립할 수 있게 된다. 즉, 비보험진료의 보험화로 늘어난 의료비를 의사가 아닌 건강보험공단이 갖게 되어 적립금이 늘어난 것이다.
그러므로 정부가 실손보험을 개혁한다고 하면서 실손보험의 비보험진료의 사용을 통제하는 이유는 건강보험공단의 급여비용을 빼돌려 적립(횡령)하려고 하기 때문이다. 늘어난 의료비로 욕은 의사가 먹고 돈은 건강보험공단이 챙기는 것이다.
아뭏튼 우리나라 정부에서 사용하는 “비급여”라는 용어는 정책적으로 특정항목에 대해 급여를 얼마나 해주느냐에 따라 보험이 되기도 하고 비보험이 되기도 하는 이상한 상황이 된다. 그리고 급여 항목에는 정부가 총 비용의 약간만 지급하더라도 예를 들어 30%만 지급하더라도 급여항목이 라 부르게 되고 비급여 부담금은 일명 100:100으로 부르며 가격이 동일한 같은 진료가 상황에 따라 비보험이 되기도 하고 보험이 되기도한다.
이렇게 사실상 대부분의 비용을 가계가 직접 부담하는 항목을 급여라고 부르면, 이름만 급여이지 실제로는 비급여에 가까운 항목이므로 올바른 명칭이 아니며 이를 토대로 계산한 “보장률”도 엉터리라고 생각한다.
급여률이라는 것은 건강보험이 보장하는 항목에서 건강보험이 부담하는 정도를 의미하는 것이므로 건강보험이 보장하는 의료비에서 건강보험이 부담하는 부분만 급여라고 부르고 가계가 부담하는 부분은 비급여라고 정의를 해야 합리적이다. 즉, 문재인 케어이후 “비급여”의 의미는 보험이 적용되지 않는다는 의미는 빼고, 보험이 적용되지만 전액본인부담금 정도로 그 의미를 제한하여 해석해야 한다.
따라서 위 표에서 비급여는 “비보험” 으로, 공단 부담금은 “급여”로 그리고 나머지는 “비급여”진료비로 불러야 합리적이다.
정부는 문재인 케어를 하면서 기존의 3800여개나 되는비보험 항목을 전면적으로 보험화하면서 일단은 가격을 1/3로 할인하여 예비급여 항목으로 만들고 나중에 다시 비급여 항목으로 되돌려 놓았다. 즉, 문재인 케어 이전에는 “비급여”의 의미가 가격결정권이 의사에게 있고, 보험혜택을 받지 못해 개인이 전액부담해야 한다는 의미가 있었다. 그러나 문재인 케어이후 이후 “비급여”는 정부가 가격을 정한 보험화가 되어 그 성격이 달라졌음으로 “비급여”는 보험혜택을 받지만 전액 가계가 직접부담하는 금액이라고 해석해야 한다.
따라서 보험에 적용이 되는 항목이냐 아니냐를 판단하는 추가적인 용어가 필요하게 되므로 “비보험” 이라는 용어를 함께 사용해야 한다. 따라서 비보험은 공적 보장 외 항목으로 의사가 가격결정권이 있는 항목으로 전액 본인이 지불해야 하고 비급여는 공적 보장 내 항목으로 정부가 가격결정권이 있는 항목이지만 전액 본인이 지불해야 하는 금액으로 해석하는 것이 맞다. 즉, 비급여는 보험항목에서 (본인부담금 + 비급여부담금(100:100))이며 비보험금은 공적 보장 외 항목에서 환자가 모두 부담해야 하는 비보험 비용으로 해석해야 한다.
우리나라처럼 건강보험으로 의료보험제도를 유지하고 있는 나라의 경우 본인 부담금이 거의 없거나 10%정도를 부담하고 있으므로 다른나라의 공공보험 급여률은 90% 정도 되며 일본의 경우 70%정도 된다.
즉, 공적보장 영역에 있는 항목은 보험항목이며 보험항목에서 급여률이 얼마가 되었던 본인 부담금은 비급여라 부르고, 보험이 보장하는 부분은 급여라고 부르며, 보험이 보장하지 않는 항목은 비보험이라고 불러야 혼동이 없다. 그러나 우리나라는 공적보장 외 항목을 비보험이라 하지않고 비급여라고 부르기 때문에 사실상 공공보험이 공적 보장외 항목, 즉 비보험의 진료비와 그 사용량을 통제하는 이상한 상황이 되었다.
공공의료제도에서 건강보험공단은은 가격을 정부가 의사와 합의하에 정해서 모든 국민이 저렴한 비용으로 진료를 받게 하는 제도이며, 고급의료서비스, 치료 효과가 없는 비의학적 치료, 그리고 질병이나 치료가 아닌 진료에 대해 보험을 제공해야 하는 공공서비스가 아니다.
우리나라는 현재 다른 나라와 달리 독과점으로 건강보험공단이 운영 되고 있고 미용성형등등 몇몇 항목을 제외하고 비보험진료는 없어 졌으며 대신 정부가 가격을 결정하고 전혀 비용을 부담하지 않는 비급여 항목이 마치 의사가 가격을 정한 비보험 진료 항목처럼 사용하고 있다.
종합하면, 보장률과 급여률은 아래 계산식으로 이해해야 한다.
보장률 = 급여 / (급여 + 비급여 + 비보험) * 단 비보험에서 미용성형등 진료는 제외함.
건강보험 급여률 = 급여 / (급여 + 비급여)
OECD에서 사용하는 경상 의료비중 정부부담재원 비율의 의미
“경상 의료비”는 한 국가의 국민이 한 해 동안 보건의료 재화와 서비스를 구매하는 데 지출한 최종 소비를 말하며 경상 의료비는 크게 개인 의료비와 집합보건 의료비로 구성된다. 개인의료비는 개인에게 이루어지는 의료 서비스와 재화에 대한 지출이고, 집합보건의료비는 예방 등의 공중보건사업과 보건행정관리에 대한 지출이다.
한편 한 나라의 GDP대비 경상의료비 비중은 그나라의 경제수준에 비하여 의료비를 얼마나 사용하는지데 대한 지표로서 우리나라의 경우 2016년도에 7.7%를 사용하였고 비슷한 비율의 다른 나라에 비해 정부.의부가입제도 재원의 비중이 낮았다.
2022년도에는 우리나라의 GDP대비 경상의료비 비율은 OECD 평균인 9.2%를 넘어 9.7%로 급격하게 의료비가 늘어났다. 이는 문케어로 인해 비급여 진료의 사용량이 많아지고 건강보험에서 고가진료가 많아지고, 또 민간재원인 실손보험이 보장하는 법정본인부담금의 사용량이 많아졌기 때문이다.
경상의료비 중 정부·의무가입제도 재원 비율(Government and compulsory health insurance
schemes, % of current expenditure on health)은 OECD Health Statistics에서 제공하는 통계로 산출방법은 경상의료비 중 정부·의무가입제도 재원의 비율을 계산하는 것으로 특정국가의 경상 의료비중에서 국가가 부담하는 비율을 의미한다.
즉, 경상의료비 대비 정부부담재원의 의미는 비보험진료를 포함하는 개인의 병의원 진료비 뿐만아니라 의료급여및 산재보험, 노인장기요양보험, 자동차보험을 포함하고 우리나라 국민들의 공중 보건사업및 보건행정사업에 필요한 의료비 중에서 정부가 부담하는 비중을 의미하므로 비보험진료를 포함한 총 진료비중 건강보험이 부담하는 금액을 의미하며 건강보험의 보장성을 판단하는데 사용되는 “건강보험 보장율”과는 절대 비교될 수 없으니 혼동하면 안된다.
위 그래프에서 보이듯이 우리나라의 경상 의료비 대비 국가부담비율은 정부지원+ 건강보험재원을 합쳐 2015년 56%, 2019년 47%, 2021년 63%로 갑자기 널뛰기 하는 것을 볼수 있다. 참고로 비 보험을 보험화하고 있는 시기인 2019년에 건강보험 보장율은 64.2%였고 2021년도에 64.5%로 거의 변화가 없었다. 그러나 OECD 자료에는 정부예산지원+건강보험재원분이 2019년 47%에서 2021년도 63%로 급격하게 상승했으나 실손보험분은 8%로 그대로 유지되고 있다. 문재인 케어로 비보험진료가 보험으로 되었는데도 황당하게도 경상의료비중 민간이 부담하는 정도는 늘어나지 않았다. 이는 건강보험 보장율이라는 수치가 어떤 항목을 비급여진료에 포함시키느냐에 따라 임의로 변경되는 나이롱 수치이기 때문이며 정부가 비보험진료를 보험화하면서 재정을 투자하지 않았다는 것을 증명하는 것이다.
종합하면 우리나라의 경상 의료비는 급격하게 상승하여 OECD 평균을 넘었는데 공공부문의 재원은 그대로 유지되고 있다. 결국 모든 비보험진료의 보험화로 인해 건강보험의 효율성이 떨어졌고, 늘어난 본인 부담금부담을 줄이기 위한 실손보험의 가입이 늘고 민간분담금이 늘어 결국 경상 의료비가 늘어 났음을 알 수 있다. 결과적으로 문재인 케어는 국민들에게 아쉬운 소리를 하며 건강보험료를 올리고 추가로 재정 투입하는 즉, 국가 재원을 늘린 것이 아니라 의사의 비보험진료비를 할인하여 보험화 시킴으로써 실손보험의 부담을 줄임과 동시에 국민의 의료비를 늘린 제도라고 말할수 있다. 국가 입장에서는 손안대고 코를 풀었던 셈이다.
문재인 케어로 인해 모든 비보험 진료비가 1/3이하로 할인이 되어 전면적으로 보험화 되었음으로 이제 의사들의 가격결정권이 있는 비보험진료는 없어졌다. 실손보험회사가 제공한 통계를 믿을 수 없지만 예상과는 달리 실손 보험사의 손해율도 늘어났다고 한다. 그렇다면 그 사이 늘어난 우리나라의 경상 의료비는비효율적이고 고가인 비보험진료가 보험화되어 그 사용량이 늘었다고 볼수 있다. 아래 표를 보면 건강보험공단은 많은 재정을 투입하겠다고 하고 “비보험진료”를 보험화하여 국민들의 의료비를 절감하였다고 주장하지만 건강보험 공단의 누적적립금은 아이러니 하게도 늘어나고 있다. 모든 비급여진료를 보험화 하는 비상식적인 정책으로 인해 국민의 의료비 부담은 늘어났고, 의사의 수익은 감소되었으며, 건강보험 회사만 수익이 늘고 있다는 것을 방증한다.
우리나라에서만 사용되는 “건강보험 보장율” 이란?
정부는 건강보험 보장률이 “건강보험 환자의 치료목적으로 발생된 전체 의료비 중 건강보험 급여비가 차지하는 비중”을 말한다고 한다. 그리고 전체 의료비는 건강보험급여비 + 법정본인부담금 + 기타본인부담금 이라고 하는데 여기서 기타본인부담금은 “비보험” 비용이다. 즉 건강보험의 보장률이라고 말은 하면서 공적 보장외 항목인 비보험진료를 포함시켜서 보장률 수치를 계산한 것이다.
보장률을 다시 설명하면 아래처럼 계산식이 된다.
보장률 = 급여 / (급여 + 비급여 + 비보험) * 단 비보험에서 미용성형등 진료는 제외함.
현행 건강보험 보장률은 건강보험공단이 매년 “건강보험진료비실태조사”를 하여 추출된 건강보험 가입자의 전체 진료비 중 공단부담금(본인부담액 상한제 사후 환금급, 임신·출산 지원금 등 현금지급 포함)이 차지하는 비중을 의미한다. 전체 진료비는 보험 즉, 공단부담금(급여), 법정본인부담금(비급여)과 비보험진료로 구성되며, 진료비 실태조사에서 수집된 자료들을 토대로 산출하게 된다.
산출범위에는 병의원, 치과, 한방의 입원 및 외래 진료비, 약국의 조재 약품 관련 비용이 포함되지만 미용·성형, 예방 혹은 건강증진의 목적 등 필수적인 의료에 해당되지 않는다고 판단되는 항목은 산출범위에서 제외한다고 한다.
표본수는 2012년 총 83.811 개소이고 2021년도는 총 98,479개 의료기관 중에서 (’13년) 약1,200개 → (’14년) 약1,500개 → (’15년) 1,825개 → (’16년) 1,845개 → (’17년) 1,994개 → (’18년) 2,105개 → (’19년) 2,209개 → (’20년) 2,319개 → (’21년) 2,421개의 의료기관이었고, 2013년도 조사까지는 1개월분(12월 진료내역)의 자료를 수집하였고, 2014년도 조사부터 상·하반기 각각 1개월씩 총 2개월분(6월, 12월 진료내역) 자료를 수집하였다.
추가자료)건강보험환자진료비실태조사
여러분들은 지금까지 의료정책 결정의 지표로 사용되어 왔던 “건강보험 보장률”이 전수조사가 아닌 표본 조사로 만들어 졌다는 사실에 놀라지 않았는가? 표본조사는 샘플 수에 따라 표준에러가 있고 항상 그 수치를 제공할때 표준에러를 같이 제공해야 하는데 정부는 “보장률” 이 마치 “급여률” 처럼 전수조사 결과물인 것처럼 표준에러를 병기하지 않았다.
2022년도의 경우 요양기관의 모집단은 95,054개에서 표본수는 2,421개로 2.5%에 불과하다. 즉, 전체 요양기관의 2.5%를 표본으로 골라서 보장률을 추정하였는데 표본조사의 경우 표본수에 따라 표준오차가 존재하며 표본수가 증가할수록 그 오차는 줄어든다. 정부는 이러한 오차를 제시하지 않고 마치 전수조사로 정확한 계산으로 산출된 것처럼 “보장률”을 공개하고 있는데 이는 엄연한 사기행위이다. 더욱이 표본조사로 추정된 보장률로 정책의 방향을 정한다는 것은 정부의 자기 합리화이며 국민과 의사를 기만하는 것이다.
그리고 위 표에서 보이듯이 층화 샘플을 했는데 항목당 샘플링 비율이 일정하지 않아서 전체의 보장률을 대표하지 못하고 있다. 예를 들면 상급종합병원의 샘플링 비율은 50%에 육박하고 전체에서 19.7%를 차지하고 있는데 사실 상급종합병원의 경우 중증환자가 많고 보장률이 의원보다 높으므로 정부는 마음만 먹으면 요양기관 종별 샘플링 수와 포함되는 비율를 조정하여 “보장률”을 조작할 수 있다.
즉, 정부가 비급여 자료를 조사하여 건강보험의 보장성을 평가하기 위한 “보장률”은 건강보험의 보장성이라기보다는 ‘공적보장 외 항목인 비보험 진료를 포함한 모든 진료비에서 건강보험의 부담’정도를 나타내므로 건강보험의 보장성을 나타내지 않을 뿐더러 표본조사의 샘플링 수와 층화방법에 따라 오차와 수치가 변경될 수 있으며, 공적 보장외 항목인 비보험 진료를 얼마나 포함하느냐에 따라 보장률 수치가 변화될수 있어서 여러모로 사용가치가 없고 정부의 정책개선 목표로 사용해서는 안된다. 비보험진료를 포함한 총 진료비에서 보험공단의 부담분을 표현하고 싶다면 보장률 대신에 OECD 통계에서 사용되고 국가별로 비교하고 있는 경상의료비 대비 정부.의무보험부담분정도를 사용하는 것이 맞다.
즉, 건강보험 보장율은 건강보험 환자가 병의원을 이용할 때 발생한 전체 병의원의 진료비(공단 부담금(급여)+법정본인부담금(비급여)+비보험 부담금)중 건강보험공단에서 부담 한 금액인 공단부담의 정도 또는 총 진료비에서 가계의 부담정도를 의미하는 것이다. 다른 나라와 달리 우리나라는 보장항목의 수는 많은 반면 보장하는 급여율은 낮으니 보장율은 급여율보다 낮게 나온다. 그리고 보장율이 낮은 이유가 보험의 예산이 적어서 그렇다고 하지 않고 비보험진료를 포함하여 계산한 수치 즉, “보장률”이라는 잘못된 용어를 만들어 건강보험의 보장성이 낮은 이유가 의사가 공적 보장 외 항목인 비보험 진료를 많이해서 그런 것처럼 말한다.
따라서 우리나라의 건강보험 보장율에는 건강보험이 보장하지 않는 비보험 진료비가 포함된다. 임의의 비보험 진료항목을 넣거나 빼면 건강보험 보장율의 수치가 바뀌므로 건강보험의 보장의 정도가 아닌 의료비 정확하게 말하면 진료비중 정부부담비중 또는 가계부담비중 정도를 판단하는데 사용되어야 한다. 산출식을 모르고 “건강보험 보장율” 이라는 명칭만 생각하면 대부분의 사람들은 “건강보험 보장율”의 의미를 의료비중 건강보험이 부담하는 정도를 표현하는 “건강보험 급여율”과 같은 의미로 착각할 것이다.
건강보험 급여률
건강보험 급여율이란 건강보험이 보장하지 않는 진료항목을 제외한, 즉 건강보험이 보장하는 병의원의 진료비 즉, 공단부담금(급여)+법정본인부담금(비급여)중 공단부담금(급여)가 차지하는 비중을 의미하고 이로서 의료비중에서 건강보험공단의 부담정도, 또는 건강보험에 가입한 소비자의 부담정도를 판단할 수 있다. 즉 급여률은 공적 보장 영역에서 급여의 정도 또는 비급여의 정도를 판단 할 수 있다.
즉, 급여률 = 급여 / (급여+비급여) 로 해석해야 합리적이다.
그러나 생각해 보자! 우리나라는 급여항목(= 공단부담금 + 법정본인부담금 + 비급여부담금)이라고 하는데 그렇다면 건강보험의 급여률에 비급여(비보험) 부담금도 포함되어 모순이다. 그러므로 급여는 공적 보장 항목에서 건강보험이 부담하는 부분으로 해석하는 것이 합리적이며, 비급여는 공적 부담 항목의 본인부담금으로 해석하고 공적 보장외 항목은 비보험 진료비 라고 불러야 합리적이다. 즉 개인 부담금은 비급여와 비보험의 합으로 계산하는 것이 맞다.
우리나라처럼 사회보험으로 의료제도를 운영하는 나라인 프랑스와 독일은 90%정도의 급여률로서 본인부담금이 10% 정도이며 일본은 약 70%의 급여율이다.
그러므로 건강보험 보장률의 실제 의미는 건강보험이 보장하는 정도가 아니고 ‘진료비중에서 건강보험이 부담하는 정도’이고 건강보험의 보장성 측도는 다른 나라에서 사용하고 있듯이 건강보험 “급여률”이 되어야 한다.
추가적으로 건강보험 지급률은 건강보험료의 수익대비 건강보험의 지출을 계산하면 되고 이는 건강보험공단이나 민간 보험사의 손익정도를 나타낸다.
우리나라 정부는 건강보험의 보장성을 평가하는데 있어서 보험 진료비중에서 건강보험이 부담하는 정도 또는 소비자가 부담하는 정도를 판단하는 데에서는 “건강보험 급여률”이라는 용어를 사용해야 함에도 특정 비보험 보장항목을 포함하거나 빼서 보장률을 임으로 늘였다 줄였다 할수 있는 “건강보험 보장율” 이라는 특이한 용어를 사용하고 있다. 그리고 병원의 “진료비”를 “의료비” 로 혼동되도록 만들어 마치 건강보험 보장율이 “경상 의료비 대비 정부재원 비율” 인것 처럼 사용하여 정부재원의 부족을 감추고 있으니 주의하기 바란다.
아래는 건강보험공단 건강보험환자진료비실태조사에서 제공하는 2021년도 건강보험 보장율이다. 우리나라는 보장율이 65%정도 되는데 이는 아직도 많은 진료항목이 비보험으로 진료가 되고 있다는 의미이다.
건강보험실태조사에는 2022년 아직도 비보험진료가 존재하는 것처럼 ‘비급여 본인부담율’이라는 용어를 사용한다. 그러나 비급여 본인 부담율은 사실상 정부가 정책적으로 비보험 진료에 어떤 항목을 포함하느냐에 따라 달라지는 나이롱 수치이다. 그리고 비급여항목에는 정부가 가격을 정한 보험항목과 의사가 가격을 정한 비보험항목이 혼재되어 있지만 사실싱 비보험 비용이라고 불러야 합리적이다.
문재인 케어 이후 우리나라의 비보험진료는 저수가로 전면 급여화되었으며 건강보험 급여율이 0%라 하더라도 의사의 가격결정권이 없는 진료는 보험진료이며 ‘법정본인부담금(비급여)’에 합산되어 포함되어야 한다. 그러나 정부는 진료가격을 정부가 정했지만 전액 본인부담금을 비급여 진료에 포함시켜 마치 마치 의사가 가격을 결정한 비보험 진료가 많은 것처럼 속이고 있다.
참고로 우리나라의 실손보험의 급여율은 본인부담금 비율 뺀 80~90%정도 된다.
건강보험이 보장해야 할 진료항목은 무엇이 되야할까?
우리는 실손보험을 가입할때 실손보험이 보장하는 진료 항목과 보장하는 범위를 확인하고 가입을 결정한다. 실손보험은 문재인 케어 이후 더 늘어난 손해율로 인해 국민건강보험처럼 20~50%의 본인부담금을 두고 있고 개인의 상황에 따른 위험율을 계산하고 이용금액에 따라 보험료를 차등하여 부과하고 있다.
그렇다면 우리나라 국민들이 모두 가입하고 있는 국민건강보험료에는 어떠한 진료가 포함되며 보장되는 정도는 얼마나 될까? 가격이 저렴한 진료는 보장을 많이 해주고 가격이 비싼 진료에는 보장을 조금만 해준다면 실제 보험료를 낸만큼 혜텍을 크지 않고 보장율도 얼마되지 않을 것이다.
보장성이란 2005년에 세계보건기구(WHO)가 정의한 보편적 건강보장(UHC: Universal Health Coverage)의 의미에 따라 대부분의 국민에게 필요한 포괄적 범위의 보건의료서비스를 환자의 재정적인 부담 없이 제공하는 것이다. 우리나라의 경우 1989년에 전 국민 의료보험을 달성함으로써 의료급여와 더불어 전 국민 건강보장을 성취하였다. 의료서비스에 대한 보장 범위를 보면 2007∼2017년에 의료 행위는 5900개에서 8800개로 증가했고, 약제는 1만 5200개에서 2만 2400개로 증가했으며, 치료 재료는 1만 3000개에서 2만 8400개로 증가했다고 한다.
2017년 이전의 건강보험 보장성강화정책에는 보험요율이 점점 높아지면서 필수적인 의료를 중심으로 비용대비 효과가 좋은 치료에 한해 보장되는 진료를 늘려나갔으며 보장되는 진료비용 법정본인 부담율을 20% 내외로 꾸준하게 유지해 왔다. 그러나 정부는 2017년 문재인 케어를 실시하여 20222년까지 사실상 미용성형치료및 영양제주사, 그리고 각종수수료를 제외한 모든 비보험 진료를 전면적으로 저수가로 만들어 건강보험에 포함시켰다.
정부는 2017년 부터 2022년까지 총 건강보험 보장률 70%(’15년 63.4%) 달성을 목 표로「건강보험보장성강화대책」을발표하였고 2018년도에는 1차 건강보험종합계획 수립으로 추가 재정소요는 2019~2023년(5년) 간 총 6조 4,569억원 규모로 발표하였다.
정부는 문재인 케어라는 이름으로 모든 비급여 진료를 보험화시키려는 정책의 목적은 건강보험보장율이 비급여진료가 계속 늘어나 지속적인 재정투자에도 불구하고 건강보험보장율이 높아지기 않기 때문에 비급여 진료를 보험화시켜야 한다고 발표하였다.
참고자료)
제1차 국민건강종합계획
https://kfmp.org/home/archives/1214
사실 2014년도 경상의료비 대비 가계직접부담은 41.1%였고 정부.의무가입보험의 부담은 58.9%였다. 정부는 정부가 임으로 만든 보장율을 정부.의무가입보험의 부담으로 만들어 허위사실을 공표하였던 것이다.
건강보험 보장성
- 건강보험 보장인구
- 건강보험 보장항목 (총 진료항목중 건강보험이 보장하는 항목의 수, 즉 보험화율)
- 건강보험 지급율 (총 건강보험료 수익 + 정부지원금액에서 건강보험이 지급하는 금액)
- 건강보험 급여율(건강보험이 보장하지 않는 항목을 제외한 진료비중 지급하는 금액)
- 건강보험 보장율(건강보험이 보장하지 않는 항목을 포함한 진료비중 지급하는 금액)
건강보험 보장율은 보장하는 건강보험 항목의 종류와 갯수에 따라 임의로 조정이 가능하므로 다른 나라에서 ‘건강보험 보장율’이라는 개념도 없고 이 수치를 사용하여 건강보험의 보장성을 설명하지 않는다. 건강보험에서 보장하는 필수 의료항목에 대한 ‘건강보험 급여율’ 이 오히려 건강보험의 보장성의 정도를 표현하는데 더 적합하다.
참고로 건강보험의 보장성중 건강보험 보장율을 올리기 위해서는 건강보험에서 보장하는 항목을 필수의료에 국한하여 최소화하면 건강보험료 부담을 최소화하면서 “건강보험 보장율”을 올릴수가 있다. 반대로 건강보험 보장항목을 늘려 놓으며 건강보험 보장율을 올리기 위해서는 아주 많이 건강보험료를 늘려야 한다. 문재인 케어로 인해 건강보험 보장항목은 늘었으나 건강보험 보장율은 그대로다.
그렇다면 우리는 정부가 국민들에게 제공해야할 건강보험 의료서비스에 대해 생각해 봐야 한다. 건강보험은 갑자기 아팠을때 즉 재난적 의료비 폭발의 상황에게 걱정없이 진료를 받을 수 있도록 가입하는 것이다. 그런데 이러한 건강보험이 치료와는 상관없은 상급병실료나, 특진비를 비롯한 비용대비 효율성이 떨어지는 모든 비보험진료까지 보장을 해주어야할 필요는 없다고 생각한다. 아무리 부유한 국가라 하더라도 전 세계적으로 이렇게 포률리즘적으로 모든의료에 대해 보험을 해주는 나라는 없다.
건강보험진료비조사에서 산출된 “건강보험 보장율”이라는 보장성 지표는 분모, 분자에 포함되는 의료비의 범위에 따라 다양한 지표의 설정이 가능하고, 현행 보장성 지표는 측정방법이 세분화되지 않아 계층별, 질환별 보장률 변화를 파악하기 어려우며, 종합적 분석 및 사후정책 평가에도 한계가 있다. 특히 건강보험에서 보장하지 않는 비보험 진료항목을 분모에 포함하는 것은 보장성을 논하는데 있어 논리적으로 맞지 않다.
또한 표본의 선택에 있어 의료기관의 무작위 선택이 이루어 지지 않았고 총 의료기관에서 표본은 2021년도에는 의원의 경우 총 32890개소 약 2.5%에 해당되는 827개소의 의료기관에서 1년중 2개월 분의 진료비를 표본으로 삼아 모집단의 평균 보장율를 추정하고, 그 결과의 표준오차가 0.4%나 되는 수치로 국민과 의사를 설득하고, 많은 재정을 투입해야하는지 여부에 대한 정책결정을 한다는 것은 코메디가 아닐수 없다. 예를들어 문재인 케어는 약 6조를 추가 투입하고도 보장율을 0.1%도 올리지 못했는데 오차범위가 0.8%정도가 되면 투자효과를 어떻게 판정할 수 있겠는가?
결정적으로 현행 보장율은 의료적 필요도가 낮은 비보험 항목이 지표 산식에 포함되어 치료적 목적의 의료비 즉, 필수의료에 대한 보장수준의 정확한 파악을 어렵게 하고 있다. 또한 필수적 의료의 관점에서 특실·1인실 병실료, 식대 등의 의학적 필요성이 없는 비급여 항목이 지표 산식에 포함되는 것도 이해할 수 없을 뿐더러, 의학적 치료가 아닌 비급여항목이 보장성 지표에 왜 포함되어야 하는지에 대한 명확한 원칙 및 기준도 없다.
따라서 정부가 의료보험공단의 재정문제로 인해 보장해주어야 할 진료를 보험화하지 못해 의료보험 보장율이 낮은 것을 의사의 비보험진료가 많기 때문이라고 속이고 이를 국민의 가계직접부담이 많은 것처럼 국민들을 속였다. 실제로 문재인 케어는 비보험가격을 강제로 1/3로 할인하고 저수가로 만들어 의사의 가격결정권을 박탈하고 진료비 수익을 줄이면서 실손보험회사의 부담을 줄여주려는 목적이었다.
그리고 결과적으로는 의사의 진료를 저수가로 만들면 건강보험공단과 실손보험에 이익이 되므로 사실상 문재인 케어는 정경유착형 범죄행위라고 생각한다.
왜 우리나라만 의료보험 보장률이라는 용어를 사용할까?
건강보험 보장률은 건강보험이 보장하지 않는 항목인 비보험 진료를 포함하여 계산하므로 건강보험공단의 보장성을 표현하는 용어로서는 적절하지 않다.
국제적으로 의료보험으로 의료제도를 운영하는 나라(SHI)들은 “의료보험 급여률”이라는 용어를 사용하고 독일이나 프랑스는 약 90% 일본의 경우 약 70% 정도를 의료보험이 부담을 하고 나머지는 비급여 즉 가계 부담분이다.
그런데 우리나라는 이러한 급여률을 공개하지 않고 대신 보장률이라는 용어를 만들어서 공개하고 있는데 그 이유는 무엇일까?
첫째, 우리나라는 병원의 95%가 민간병원으로 의료보험제도가 운영되는 특이한 나라이다. 이런 상황에서 정부는 의사의 수익을 감소시키고 의료보험공단의 이익을 극대화하려는 정책을 할 수 밖에 없다. 보장률은 모든 진료의 가격과 사용량을 통제하기 위해 공적 보장외 항목인 비보험을 포함하여 계산하기 때문에 급여률보다 낮게 나올수 밖에 없다. 따라서 정부는 우리나라의 저수가 정책을 하기 위해 우리나라의 의료보험 보장성이 낮은 것처럼 속여서 저수가 정책을 고수하며 의사들의 희생을 요구하기 위해서 보장률이라는 용어를 만든 것이다.
아래 그림을 통해 의료보험 급여률을 계산해 보면 총의료비는 111.1조원이고 그중 건강보험 부담분은 71.6조, 법정본인부담금은 22.1조, 그리고 비급여는 17.3조가 된다.
여기서 비급여를 공적 보장외 항목인 비보험으로 간주하면 건강보험 급여률은 건강보험 부담분(급여분)이 71.6조이고 총의료비에서 의료보험보장 외 항목을 뺀 의료비는 93.7조이므로 76.4%가 된다. 소위 말하는 “필수의료 급여률”의 계산은 (64.5/84.3) * 100 = 76.5로 비슷한 결과가 나온다. 그러나 사실 “필수의료 급여률”에는 공적 보장 외 항목도 포함되어 있으므로 실질적인 건강보험 급여률은 더 높을 것이다.
그리고 정부가 공개한 자료에 의하면 2021년도 의료보험 보장률은 64.5%이다.
일본의 경우 급여률이 70% 정도 되는데 GDP 대비 경상의료비가 일본보다 더 적은 우리나라가 오히려 건강보험의 급여률이 높다는 의미는 그 만큼 우리나라의 의료수가가 심각하게 낮다는 것을 의미한다. 일본은 2022년도 GDP 대비 11.5% 우리나라는 9.7%를 의료비로 사용했다. 더우기 우리나라는 일본은 건강보험이 보장해 주지 않는 고급의료서비스도 보장을 하면서 급여률이 높으니 우리나라 의료수가가 얼마나 저렴한지 알 수 있는 것이다.
만일 정부가 재정을 투자하여 건강보험의 보장률을 올리는 데 사용했다면 현재 사용하고 있는 의료비만으로 필수의료 건강보험 보장률, 즉 급여률은 (71.6+12.5)/93.7 = 0.896로서 약 90%가 된다. 사회보험으로 건강보헝을 유지하고 있는 프랑스, 독일, 일본은 GDP당 경상의료비를 11~12%를 사용하면서 급여률이 90% 정도임을 감안하면 더 적은 의료비를 사용하고도 효율성이 더 좋은 의료제인 셈이다. 이러한 상황에서 우리나라 국민들은 실손보험을 가입할 필요가 없을 것이다.
두번째, 보장률은 비보험 항목을 계산식에 넣었다 뺐다 하면 조작이 가능하므로 상황에 따라 보장률을 65% 전후로 조작할 수 있다. 만일 재정 부담없이 의료보험 보장률을 올리고 싶다면 문케어 처럼 B 영역의 비보험 항목을 저수가로 할인하여 보험화를 만들거나, 앞서 언급한 B 비보험 항목을 C 비보험항목으로 옮겨 버리면 의료보험 보장률이 상승한다.
예를 들어 도수치료를 의사가 가격을 결정하기 때문에 병원마다 가격의 차이가 많고, 실손보험이 보장하는 항목으로 건강보험은 보장하지도 않고 보장할 이유도 없는 비보험진료이다. 이러한 도수치료를 계산식에 포함하여 산출하면 보장률은 내려가고, 도수치료를 산식에서 제외하면 보장률은 올라간다. 이렇게 조작이 가능한 보장률을 정부는 “건강보험 보장률”이라고 부르며 의사의 비보험진료 과잉으로 건강보험의 보장률이 내려갔다고 주장한다.
웃기지 않는가? 건강보험이 보장하지도 않고, 보장할 필요도 없는 비보험진료를 산식에 넣어 의사의 비보험진료 과잉으로 “건강보험의 보장률”이 감소되었다고 하는 정부의 행태는 고의적인 사기범죄로서 형사처벌을 받아야 한다고 생각한다.
문재인 케어이후 정부는 필수의료 보장률이라는 이름으로 보장률을 산출한다고 하는데 이는 문재인 케어로 비보험 항목을 보험화 했다가 다시 비보험으로 돌려서 재정 투자 없이 보장률을 올리겠다는 속임수이다. 소위 말하는 “필수의료 보장률”은 급여률을 의미하는 것이며 이는 보험화를 통해 일단 가격을 저수가로 만들어 놓고 다시 비보험으로 항목을 빼서 필수의료만 보장식에 포함하여 서류상 보장률은 올리고 가격은 통제하겠다는 의미이다.
세번째, 건강보험 급여률의 경우 급여률을 올리기 위해서는 의료보험 부담분이 많아져야 하고 이를 위해서는 의료보험재정에 추가의 자금이 필요하다. 따라서 가계의 의료비 부담을 줄이기 위해서는 의료보험료를 올리거나 정부의 지원금이 필요하므로 우리나라의 급여률이 낮다면 그 이유가 정부가 재정을 투자하지 않았거나 의료보험공단의 방만 경영으로 인한 잘못이 되기 때문이다. 그러나 의료보험 보장률은 보장률이 낮은 이유가 저수가가 아니라 반대로 의사가 가격을 결정하는 비보험진료 또는 비급여의 비용이 비싸고 사용량이 많기 때문이라고 의사 탓을 할수가 있다.
네번째, 보장률을 올리기 위해서는 정부의 재정을 추가로 투여하지 않고도 의사의 비보험 진료를 보험화하면서 그 가격을 할인하여 보험화를 하면 보장률을 올릴 수가 있다. 또한 민간재원(가계부담분)에서 비보험의 가격을 정부가 강제로 할인을 하거나 사용량을 줄이면 분모의 비보험 항목의 비용이 줄어들어 추가 재정의 투입 없이 건강보험 보장률을 올릴 수가 있는 것이고, 실제로 문재인 케어는 이러한 방식을 사용하여 국민과 의사를 속였다.
그렇다면 문재인 케어 이후 비보험 진료의 가격이 1/3로 할인이 되어 보험화 되었는데 왜 보장률이 올라가지 않았을까? 그 이유는 정부는 사회적 약자를 보호한다는 명분으로 건강보험부담분을 본인부담금할인및 상한제, 재난적 의료비 경감이라는 이유를 대며 본인부담금을 대납해주는데 사용하고 적립금으로 급여비용을 전용했기 때문이다. 이로써 의료보험공단은 의료보험료를 마음대로 전용하여 사용할수 있는 명분이 생겼고 비리와 횡령의 가능성도 생겼다.
다섯째, 비보험 진료비는 의사가 결정하므로 정부가 정한 보험진료의 가격보다 인상폭이 더 크기 때문에 해가 갈수록 보장률은 떨어질 수 밖에 없다. 이러한 상황에서 정부가 의료비 상승을 억제하기 위해서는 의료보험료를 올리고 보험 진료의 의료수가를 인상해야 하는데 정부는 재정을 투자하여 의료수가을 올리기는 싫기 때문에 비용대비 효과가 적은 비보험을 보험화하거나 심사평가원을 통해 사용량을 제한하여 비급여 진료비를 줄이는 방법을 사용해 왔다.
즉, “보장률”이라는 용어는 정부가 의료수가를 저수가로 유지하여 의사의 수입을 감소시키고 비보험진를 통제함으로써 국민의 이익이 아닌 의료보험공단의 이익을 늘리기 위애서 만든 것이다.
비보험 진료분을 할인하여 저수가로 급여화하거나 비보험진료를 통제하여 비용을 줄이면 보장율이 올라간다.
사실 보장률성 ‘의료서비스 이용시 보험과 비보험진료비에 대한 건강보험이 부담하는 보험진료비의 정도’나 ‘비보험 진료를 포함한 전체 진료비중 건강보험이 부담하는 정도’를 의미하므로, 건강보험의 당면 목표인 국민의 의료비 충격으로부터의 보호 목표를 달성했는지를 판단하는 건강보험의 보장성 지표로는 적절하지 않다.
상식적으로 보장율이 건강보험의 보장성 측도라고 착각하는 사람이 많을 것이다. 그러나 건강보험 보장율은 건강보험 지출부분에 건강보험이 보장하지 않는 영역인 비보험진료를 포함하여 계산하는 것이므로 우리가 생각하는 건강보험 급여률과는 전혀 다름을 이해해야 한다. 따라서 한정된 건강보험료 수익으로 건강보험에서 보장하는진료항목을 늘리면 늘릴수록 건강보험 급여률 또는 보장율을 올리기는 더 어렵게 된다.
그렇지만 정부는 2017년 정부가 건강보험으로 보장하지 않고 있는, 사실 보장해줄 필요도 없는 비용대비 효과가 없는 비급여 진료분을 보험화하면 “보장률”을 올릴수 있다고 선전하였다.
그러면서 문재인 케어라는 이름으로 비급여진료를 보험화하면서 비급여가격을 대부분 1/3이하의 가격으로 할인하여 보험화를 하였는데 등재비급여라고 하면서 실제 보장율은 30~50%도 안되는 정도로 즉, “예비급여”라고 부르며 이름만 보험으로 급여화한 항목도 있었다.
* MRI 검사 : 1/4 수준으로 경감
(뇌 MRI, 1회 촬영 기준) 38∼66만원 → 9∼18만원
* 초음파 검사 : 1/3 수준으로 경감
* (간, 담낭 등 상복부 초음파, 1회 촬영 기준) 6∼16만원 → 3∼6만원
* (신장, 방광 등 하복부 초음파, 1회 촬영 기준) 6∼16만원 → 2∼5만원
* 중증질환 약제비 : 3/100~1/3 수준으로 경감
(예) 비소세포폐암 치료제(등재) : 3/100 수준으로 경감(월 1천만원 ➞ 34만원)
(예) 전립선암 치료제(기준) : 1/3 수준으로 경감(연 35백만원 ➞ 1천만원)
* 광중합형 복합레진 충전 : 1/4 수준으로 경감(10만원 ➞ 2.5만원)
* 구순구개열(구순비교정술) : 1/18~1/43 수준으로 경감 (2~3백만원 ➞ 7~11만원 )
* 한방 추나 : 1/3수준으로 경감 (3~5만원 ➞ 1~2만원)
* 간호 간병 : 1/4 수준으로 경감 (입원일당 부담 90천원 ➞ 22천원)
자 아래 표에서 보면 2015년도 국민건강보험 부담율은 63.4%로 44조였고, 법정본인 부담율은 20.1% 13.9조, 비급여 본인부담은 18.5% 11.5조 였다. 여기에서 건강보험 비급여분을 모두 급여화 하면 건강보험 부담분과 법정본인 부담분이 증가할 것이다.
그렇지 않아도 2015년도 보장율이 63.4%로 낮은 상태인데 그렇게 필요하지도 않은 비보험분을 보험화하면서 건강보험 부담분을 63.4% 이상으로 올릴 수가 있을까? 비보험분을 비급여로 만들면서 건강보험 부담분을 63.4%이상으로 하지 않으면 건강보험 보장율은 올라가지 않을 것이다. 따라서 비용대비 효과가 떨어지는 비보험을 보험화하면서 건강보험 부담분을 평균보다 더 높게 설정할 이유도, 필요도 없기 때문에 정부는 예산을 투자하지 않으면서 비보험진료가격만 1/3로 할인하여 보장률을 올리려고 했던 셈이다.
결국, 정부는 2017년 부터 2022년까지 모든 비보험을 보험화하여 보장율을 70%로 만들겠다고 하였지만 실패하였다. 이렇게 정부는 모든 비보험을 보험화하면 추가 재정을 투입하지 않고도 보장율을 70%로 올릴 수가 있음을 알고서도 고의적으로 정부부담분을 오히려 줄임으로써 결국 보장률을 올리지 않았기 때문에 의사와 국민들을 농락, 아니 사기를 친셈이다.
그렇다면 왜 보장율이 70%로 올라가지 않았을까? 일단 보장할 필요가 없는 대부분의 비보험진료를 보장율 산출식에서 제외한 다음 필수의료를 중심으로 보장율 80~90%로 올리고 나서 치료적 효과가 있는일부 비보험 진료만 보험화를 하였다면 많은 재정을 투자하지 않고서도 2022년도에는 보장율을 70% 이상으로 올렸을 것이다.
또한 본인부담금 상한제 등등의 명목으로 의료보험공단 부담분을 줄이지 않았다면 추가 재정을 투자하지 않고서도 70%정도는 쉽게 올라갔을 것이다.
건강보험은 건강 위험에 대한 보장이 핵심이다. 따라서 우리나라를 제외한 다른 나라들은 건강보험에서 보장할 항목을 정한 다음에 나머지를 비보험진료로 지정하여 보장항목을 결정하기 때문에 건강보험 급여률이 90% 정도 된다. 우리나라는 문재인 케어를 네거티브 방식으로 비보험으로 설정할 항목을 설정한 다음 나머지는 모두 보험으로 설정하기 때문에 필수의료에 대한 보장이 줄어 들었고 비용대비 효율성이 낮거나 고급 의료 서비스 항목이 보험으로 되어 버렸다.
왜 우리나라 정부는 모집단을 대표할 수 없는 표본으로 통계를 내고 “건강보험 보장율”이라는 용어를 만들어 해야할 일, 즉 필수의료의 보장율을 올리는 일은 등한시 하고, 하지 않아도 될 일인 사적영역의 비보험 진료에 집중하여 비보험 진료의 규제에 목을 메고 월권행위를 할까? 결과적으로 확인해 보면 이는 의사의 비보험 진료비를 줄임으로써 실손보험과 건강보험공단의 이익을 늘리기 위한 것이다. 문케어로 인해 의사의 비보험진료가 없어졌기 때문에 의사는 거의 모든 진료에 대한 가격결정권이 박탈된 것이고 의사가 의료비를 더 이상 올릴 수가 없다는 것을 의미하며 의사를 늘리더라도 건강보험공단의 부담은 늘어나지 않게 되었다.
우리나라도 다른 나라처럼 필수의료는 국민건강보험이 80~90%를 보장하고 비보험 진료는 비용대비 효율성이 좋지 않기 때문에 환자와 의사간의 직거래로 하도록하고 보험 가격을 기준으로 참고하여 상호 합의하에 비용이 결정되도록 해야 한다. 그리고 실손보험은 건강보험의 본인부담금만 보장하도록 만들어야 필요한 사람만 비보험 진료를 이용하기 때문에 의료비의 낭비가 줄어 들것이다. 그러나 문재인 케어는 실손보험을 통해 보험에 가입한 모든 사람이 비보험 진료를 선택한 사람의 진료비용을 부당하게 부담하도록 만들었다.
비보험을 보험화하여 변화된 돈의 흐름
위 그림을 보면 비급여가 공적보장 외 항목 즉, 비보험이라는 의미라면 법정비급여는 모순되는 말이다. 건강보험 비급여도 모순되는 말이다. 법정본인부담이라고 말하면서 건강보험 급여라고 말하는 것도 모순이다. 우리나라 정부는 공적보장 외 항목을 비급여라고 부르며 그 가격과 사용량을 통제하는 월권행위를 하고 있음을 알 수 있다. 국민건강보험부담은 “급여”로 법정본인부담은 “비급여”로 건강보험비급여 또는 법정비급여는 정부가 가격과 사용량을 통제하지 말고 의사에게 맡긴 뒤에 “비보험”이라고 표기하는 것이 다른 나라들의 방식이다.
또한 위 그림에는 정부가 가격을 정하고 전액부담금인 같은 진료에 대해서 비급여부담금(100:100)은 급여이고 법정비급여는 비급여항목으로 분류해 놓았다. 한마디로 정부는 허구의 건강보험 보장률의 의미를 만드느라 급여의 의미를 건강보험 부담분이 아닌 이상한 상황으로 만들어 용어의 해석이 중구난방이다.
아뭏튼 실손보험이 보장하는 영역은 개인 부담금으로 본인부담금(비급여) + 비보험으로 문재인 케어로 인한 돈의 흐름은 요약하면 의사의 비보험 진료가격이 1/3로 줄어들어 실손보험 회사의 부담이 줄어들었으므로 결과적으로 의사의 호주머니에서 실손보험의 호주머니로 돈이 이동된 것이다. 원래 비보험 비용을 총 100이라 하면 보험화 되면서 33정도가 되니 67정도의 돈이 총 진료비에서 감소된다(정부는 이처럼 병의원 진료비를 “의료비” 즉 “경상 의료비”로 혼동시키고 있다).
그리고 가격이 저렴해진 비보험 진료비용은 진료내용에 따라 다르겠지만 약 절반은 급여분이 될것이고 절반정도는 본인부담금(비급여)이 될 것이니, 건강보험공단으로서는 비용대비 효과가 없는 진료에 대해 보장을 해야 한다. 즉 건강보험료를 필수의료가 아닌 과거에는 비보험이었던 진료에 사용하는 것이므로 보험료가 늘어나고 건강보험료를 낭비하는 결과가 된다. 원래 비보험 가격이 100%이라 하면 보험화가 되면 33% 가격이 되고 이중 약 16.5% 정도를 건강보험에서 추가로 부담해야 하므로 건강보험재정은 16.5% 만큼 추가로 재정을 투입하여야 한다.
예를들어 의사가 비보험진료로 벌어들일 돈이 14조라면 의사는이중 33%인 4.62조만 수익이 되고, 이 4.62조는 보험화가 되어 실손보험이 4.62조중 약 절만인 2.31조를 본인부담금으로 부담하고 국민건강보험공단에서 나머지 절반인 2.31조를 부담하게 된다(단, 국민건강보험 부담금과 법정본인부담금이 50%로 하여 보험화 된다는 가정).
물론 비보험분이 현행 건강보험 보장율인 63.4%로 보험화가 되었다면 4.62조중에서 실손보험은 37.6%인 1.74조만 부담하고 건강보험공단이 2.93조를 부담하게 될 것이니 국민건강보험공단 입장에서는 실손보험을 대신하여 병원비를 지불해야 하는 셈이므로 이를 도저히 실행하지 못할 것이다.
따라서 비보험 진료비를 14조로 가정 했을때 문재인 케어로 인해 67%인 9.38조가 총 진료비에서 줄어 들어, 의사의 수익은 당연 9.34조가 감소 되고, 9.34조는 비급여 진료분이므로 실손 보험회사가 부담해야 할 돈이었으니 결국 문재인 케어로 인해 실손보험 회사는 9.34조를 절약한 셈이 된다. 다만 건강보험 공단은 비보험분이 보험화되면서 지불하지 않아도 될 돈 2.31조원을 부담하게 된다.
그러나 실손보험의 부담은 줄었으나 문제는 수요와 공급의 법칙에서 비보험이 보험화되면서 수요가 늘어나는 효과가 생겨 사용량이 늘어 났다. 그러므로 경상 의료비가 늘었는데 그 이유는 비용대비 효과가 적은 진료의 사용량이 늘었기 때문이며 따라서 실손보험의 부담이 늘어난 것이다. 그러나 정부는 비보험의 전면 급여화 과정에서 일단 저수가로 만들고 사용량을 늘려 총의료비를 증가시켜 판을 키운다음 수요와 공급을 줄이는 정책을 하고 있다. 이에 따라 늘어난 의료비는 점진적으로 건강보험공단과 실손보험의 손에 들어가게 될것이다.
앞으로 정부는 문재인 케어로 인해 늘어난 경상 의료비를 줄인다는 명목으로 비보험(비급여) 진료를 통제하기 위해 비급여 진료를 사용하는 의사와 환자의 도덕성을 탓하며 비보험(비급여)의 수요와 공급을 줄이는 정책을 할 것이고 고가의 진료항목의 사용량을 줄인만큼, 삭감을 시킨 만큼 의료보험공단과 실손보험의 이익은 점점 늘어날 것이다. 이 부분이 왜 보험공단이 ‘의료보험 보장율’이라는 수치를 만들었고 비보험진료를 보험화했는지 이해가 되는 대목이다.
이렇게 비보험을 보험화 하면서 가격을 저수가로 만든 다음 수요과 공급을 줄여 사용량을 줄이는 방식이 건강보험공단이 의료비를 횡령하여 적립하는 방식이다. 그런데 문재인 케어는 이런 방식을 한꺼번에 진행하여 공단의 이익을 극대화 하면서 의사들은 경제적으로 많은 피해를 입었을 뿐만 아니라 돈만 밝히는 이익 카르텔 집단으로 매도를 당하고 있다.
잘못은 정부가 재정을 투자하지 않고 공적 보장 외 영역의 비보험 진료가격을 모두 저수가로 만들어 보험하를 하여 실손보험이 부담하게 만들어서 의료비를 늘려놓고 이제는 심사평가원이 실손보험의 비보험진료 사용량을 통제하는 이상한 행동을 하면서 의료보험공단의 이익을 추구하고 있으면서도 오히려 의사가 공적보장 외 영역의 비보험 진료를 비싼 가격으로 진료하고 있어서 의료비가 늘어났다고 사실을 호도하고 있는 것이다.
다른 나라에서 사용하는 공공보험의 급여률와 우리나라에서만 사용하는 보장률은 전혀 다르며 보장률은 건강보험의 보장성을 의미하지 않는다. 그러나 문케어 이후에는 의사의 가격결정권이 있는 진료만 비보험진료이므로 건강보험 보장율과 건강보험 급여율은 같은 의미를 갖는다. 그리고 비급여의 의미는 보험적용이 되는 항목이지만 가계가 직접부담하는 항목 또는 비용으로 생각해야 한다.
문재인 케어가 완성되는 2022년도에는 건강보험 보장율이 2021년도보다 보장율을 올리기 위해 예산을 투여하지 않았고 적립금은 5조나 늘렸기 때문에 더 떨어질것이다. 그리고 국민들의 실손보험 의료비부담이 늘어나서 경상 의료비가 급격하게 상승되었음에도 건강보험 보장율이 답보상태에 있다는 것은 사실상 건강보험이 부담해야 할 보험부담금과 함께 비보험 부담금도 실손보험에 전가 했음을 의미한다.
즉, 정부는 실손보험에서 백내장 수술에 사용하는 다초점 렌즈를 보장했던 것을 재정부담을 이유로 보험에서 빼버리고 2022년 보장률은 재정 투자 없이 살짝 올릴 수가 있었다. 건강보험의 보장률이 올라가면 정부는 의사에게 지급해야 할 급여비용을 빼돌려 적립할 수 있으므로 의료수가를 저수가로 만들수가 있다. 이렇게 의사의 비보험 진료를 줄이면 실손보험과 건강보험의 이익이 함께 늘어난다.
그러나 정부는 의사의 가격결정권이 있는 보험화되지 않는 진료가 남아 있는 것처럼 말하면서 아직도 ‘건강보험 보장율’이라는 허위증거를 만들어 국민들과 의사들을 속이고 있다.
국민들의 실손보험 의료비부담이 늘어나서 경상 의료비가 급격하게 상승되었음에도 건강보험 보장율이 답보상태에 있다는 것은 사실상 정부는 늘어난 의료비로 건강보험공단의 급여비를 빼돌려 적립했다는 의미로 이는 의사의 수익이 감소했다는 것을 뜻한다. 문재인 케어로 인해 의료보험 보장율의 의미는 사실상 의료보험 급여율과 같으므로 의료보험 보장율을 올리기 위해서는 정부는 의료보험 재정에 투자를 해야 하는데 결과적으로 보장율은 답보상태이며 이는 정부가 약속대로 투자하지 않아서 국민의 진료비 부담은 줄어들지 않았다는 의미도 된다. 이는 정부가 대대적으로 홍보를 하며 문재인 케어로 인해 국민들의 의료비 부담이 줄어들었다는 내용과 정면 대치되는 내용이다.
정부는 실손보험의 사용을 늘리는 꼼수를 서서 실질적인 보장율은 올리고 있지만 이는 국민건강보험 자신의 이익을 늘리고자 국민들에게 의료보험료를 징수하고서도 민간의료보험회사를 통해 슬그머니 국민들에게 병원비 부담을 떠 넘기는 비겁한 짓이다.
아래 건강보험 보장률 개선방향의 그림을 보면 필수의료에 대해서만 보장을 해야 보장율을 올릴수 있다는 의미가 된다. 그런데 문재인 케어는 필수의료가 아닌 비보험 항목을 무조건적으로 전면 보험화를 하였는데 이는 보장율을 올리기 위한 방법이 아니라 비보험을 보험화를 시켜 진료수가를 1/3로 깎아서 의사의 진료수가를 저수가로 만들기 위한 방법이었다. 그리고나서 실손보험의 비보험 진료를 통제하고 건강보험의 보험진료를 반대로 비보험으로 만들면 정부는 건강보험의 급여비를 횡령하여 적립할 수 있게 된다.
위 그림의 설명을 보면 앞으로는 “필수의료 급여률” 또는 “필수의료 보장률”이라는 용어를 사용해야 한다는 생각이 든다. 우리나라는 고급의료서비스 같은 공적보장 외 항목, 즉 비보험 진료를 보험으로 만들어 버렸음으로 공적 보장 항목의 급여률를 산출할 수가 없다. 따라서 보장률 대신 필수의료만 포함하는 보장률인 “필수의료 급여률”을 급여률처럼 사용할 수 밖에 없다. 그리고 그 해석은 급여률에 공적보장 외 항목이 포함되어 계산되었음으로 다른나라의 급여률과 동률인 경우 사실상 우리나라의 급여률이 더 높다고 평가해야 한다.
실질적으로 국민들의 의료비 부담을 가중시키지 않고 건강보험의 보장율을 올리는 방법은 위 내용처럼 너무도 쉽고 간단하다. 문재인 케어를 폐지하고 비보험진료를 살리고 건강보험이 보장하는 항목인 필수의료만 산출식에 넣고 계산하여 즉, 건강보험 급여률을 건강보험 보장율과 동일한 의미로 사용하면 된다.
즉, 문재인 케어 반대로 하여 보험을 비보험으로 만들면 재정 부담없이 보장률을 올릴 수가 있다. 그러므로 결과적으로 말하면 정부가 문재인 케어를 한 이유는 보장률을 올리려는 목적이 아니었으며 실제는 비보험을 보험으로 강제로 싸게 만들어 실손보험에게 주고 사용량이 늘어 의료비가 늘어나면 그 의료비를 건강보험공단이 횡령하여 적립하기 위해서였다. 그 과정은 실손보험이 의사의 비보험 진료를 못하게 만들고 대신 의료보험공단은 보험진료를 비보험진료로 다시 전환함으로써 보장률의 하락없이 의사에게 줄 급여비용을 횡령하여 적립금으로 적립하는 방법이다.
예를 들어 최근 도수치료를 실손보험이 보장하지 않고 비보험으로 만들면 건강보험 급여률은 재정투자 없이 상승한다. 그러나 급여률이 올라가면 건강보험은 손해를 보고 실손보험은 이익이 되므로 정부는 급여률을 올릴수 없는 구조이다. 그러므로 정부는 급여률을 올리지 않고 즉, 국민의 의료비 부담을 줄여주지 않고 급여비를 빼돌려서 이윤을 남기고 적립급을 늘리고 있다.
즉, 정부가 건강보험 급여률을 올리지 않고 의료보험 공단의 적립금을 늘리는 행위는 저수가로 의사의 수입을 줄여 필수의료를 붕괴시키고 국민의 의료비 부담을 가중시키면서 오직 의료보험공단의 이익만 추구하는 행위로서, 즉 정부가 의사의 건강보험과 상관이 없는 사적영역의 비보험 진료를 통제하는 이유는 국민의 이익이 아니라 건강보험공단의 이익을 위한 것이다.
실제로 정부가 2022년도에 건강보험 적립금을 약 5조를 적립하고도 의료보험 보장률을 올린 방법은 실손보험이 백내장 수술 다초점렌즈 등등의 비보험 진료를 줄였기 때문이다. 보장률이 올라간 이유가 정부가 재정을 투자한 것이 아니고 비보험진료 항목의 보장을 제거하여 서류상으로만 보장률을 올린 것으로 정부가 의사와 국민을 속인 것이다.
세상 어떤나라도 어떤 부유한 나라라 하더라도 특진비나 상급병실료 같은 고급의료서비스를 보험으로 처리하지 않으며, 특히나 한방치료같은 치료효과가 없는 항목을 보험처리 하지 않는다. 또한 일부 치과나 안과치료는 비록 의학적 치료라 하더라도 편의를 위한 치료는 보험혜택을 주지 않는다.
이렇게 권력을 갖고 독과점으로 운영되는 의료보험공단이 자신의 이익을 위해 국민의 의료비를 늘리고 의사에게는 심한 저수가를 강요한다면 의사는 폐업 할 수 밖에 없고 의료제도의 인프라를 의사가 갖고 있는 우리나라 의료제도 상황에서는 의사의 붕괴는 의료붕괴로 이어지고 그 피해는 결국 국민이 받게 될것이다.
필자는 사기꾼과 계약하는 것은 바보들이나 하는 짓이라 생각한다.
