문재인 케어와 비보험진료의 말살

공공의료서비스를 제공하는 건강보험공단의 운영원칙중의 하나는 비보험, 고급의료서비스를 보험으로 만들어서는 안된다는 것이다. 고급의료서비가 보험으로 가격이 결정되면 그 자체로 고급치료가 되지 않으며, 비용 대비 효과가 떨어지는 진료가 만연하게 되어 의료보험 재정이 낭비되기 때문이다.

우리나라 정부는 다른 나라와 달리 비보험 진료항목에 대한 명확한 기준이 없고 아애 “비보험”이라는 용어를 사용하지 않는다. 우리나라는 비보험 진료는 없고 정부가 모든 진료항목을 통제하는 보험진료만 있는 것이다. 그리고 모든 보험진료에 대해 의료보험공단의 부담이 10%라도 있으면 “급여”라고 부르고 공단의 부담금이 0%인 진료항목에 대해서는 “급여(비급여부담금)” 또는 “비급여(법정비급여)”라고 부른다.

그림에서 보이듯이 우리나라의 본인 부담금에는 법정본인부담금과 비급여부담금이 포함되는데 이 비급여부담금과 비급여 진료비는 동일한 금액과 동일한 치료이지만 비급여부담금은 급여에 포함되고 비급여 진료비용은 비급여에 포함된다. 즉 같은 비용의 같은 치료라 할지라도 의료보험공단은 급여 항목에 넣을수도 있고 비급여 항목에 넣을 수가 있다.

그러므로 정부는 비급여항목과 급여항목의 비율을 마음대로 조정하여 비급여 진료를 통제할수 있다. 정부는 사실상 정부가 부담해야 할 부담분을 줄여 보장률이 낮은 것을 의사의 비급여 진료비가 많아서 건강보험의 보장성이 낮다고 허위사실을 말하면서 의사를 이익 카르텔로 매도하고 있다. 사실 비급여 진료는 건강보험이 보장해야 할 영역도 아닌 고급의료서비스인데 우리나라 정부는 건강보험의 이익을 위해 월권행위를 하면서 의사의 비급여 진료를 통제하는 것이다.

또한 우리나라는 치료나 질병이 아닌 미용성형진료와 치료효과가 증명되지 않는 비의학적진료도 모두 비급여 진료라고 부르며 두통이 있어서 촬영한 MRI가 꽝이 나오면 “비급여”이고 뇌출혈이나 뇌암으로 나오면 “급여”가 된다. 앞으로 나오는 내용은 정부가 발표했던 내용이므로 비급여라는 말은 문맥을 참고해서 “비보험”으로 이해하기 바란다.

문재인 케어에 의하면 치료에 필요한 모든 의학적 비급여에 해당되는 3800여개 항목이 2022년까지 단계적으로 국민건강보험에 편입되었는데, 미용 성형등을 제외하고 의학적 필요성이 있는 모든 비급여가 질병구분 없이 포함된다.
다만 치료효과는 있으나 가격이 높아 비용 효과성이 부족한 비급여에 대해서는 환자 본인 부담율을 30~90%까지 차등 적용하여 급여화하고 3~5년후 유효성, 안전성, 경제성 등의 평가 근거를 통해 비용효과가 입증되지 않는 경우 국민건강보험적용여부(급여, 예비급여, 비급여)를 결정하게 된다.

즉, 우리나라의 건강보험은 공적 보장 범위 외 항목인 비보험 진료를 비급여라고 부르면서 가격을 일방적으로 정하고 심사평가원을 이용하여 사용량을 통제하는 월권행위를 하고 있는 것이다. 이는 정부가 국민건강보험법을 위반하여 의사의 비보험 진료권과 영업권을 침해하고 그 이익을 편취하고 있다고 봐야 한다.

현재 공공의료기관 42개기관에서 시행되고 있는 신포괄수가제를 2022년까지 200개 의료기관으로 확대적용함으로써 현행 행위별 수가제에 따른 과잉진료 유발요인을 축소할 계획이다. 현재 20조원 이상의 건강보험 누적 적립금이 쌓여있다고 하나, 보건복지부는 문재인케어에 2017년부터 2022년까지 30조 6천억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 추계하고 있다.

추가자료) 2017.8.9  건강보험보장성강화대책 

문재인 케어의 주요 내용은 다음과 같다(보건복지부, 2017). 역시 문맥에 따라 비급여를 “비보험”으로 해석해야 한다.

결국 2022년도 전셰계 최초로 우리나라의 건강보험은 전국민 그리고 모든진료에 대해 보험혜택이 돌아가는 엄청난 성과를 만들었고 비보험를 제외한 건강보험의 지급율은 64.5% 정도로 공공재원의 부담이 낮은 반면, GDP대비 경상의료비는 OECD 평균이상으로 급증하여 민간재원의 부담이 더 커졌다. 문제는 이렇게 늘어난 경상의료비에서 가계직접부담분이 37%나 되고 그중 실손보험이 8%을 차지하므로, 문재인 케어라는 보장성 강화정책으로 비보험진료가 보험화되면서 의료비는 줄었지만 필수의료에 대한 보상으로 공공재원의 투자가 없었음으로 건강보험의 본임부담금액이 늘어났다. 결국 본인부담금의 부담을 덜기 위해 민간실손보험의 가입이 늘어났고 따라서 경상 의료비에서 민간재원의 부담분은 오히려 더 많이 늘어났다.

또한 정부가 문재인 케어를 시행할 때 국가 재정의 투자를 하지 않았음에도 진료에 대한 건강보험 보장율 아니 건강보험 급여율이 64.5% 나 되는 이유는 비보험의 전면전인 급여화 당시 원가의 1/3이하로 보험화하여 저수가가 더 심화되었기 때문이다. 문케어 이후 건강보험 급여율이 낮은 항목이라도 정부가 강제로 설정한 가격으로 진료가 이루어 져야 하기 때문에 비보험진료가 아니고 보험진료의 본인부담금으로 봐야한다.

사실 정부와 건강보험공단이 문재인 케어를 시행하여 비보험을 전면 보험화 한 이유는 환자 – 의사간의 직거래의 구조를 환자 – 의료보험공단(실손보험) – 의사의 관계로 만들어서 의료보험공단과 실손보험의 이익을 더 많이 추구하기 위한 셈도 있을 것이다. 결국 문재인 케어는 보장률을 올리지 못했으니 국민의 의료비 부담은 줄어들지 않았고 대신 의사의 비보험 진료가격만 1/3로 깎은 셈이고 의사의 가격결정권을 의료보험공단이 가져간 것이다.

의료보험 공단은 의료보험 보장률을 올려 국민의 의료비를 감소시키겠다고 선전하면서 실제로는 의사의 등을 쳐서 자신의 배를 채웠다. 마치 홍길동이라는 도둑놈이 국민들에게 선심을 쓰는척 하면서 자신을 정의의 사도라고 부르는 것처럼.

결론적으로 문재인 케어 이후 우리나라의 건강보험은 저비용- 저수가-저보장에서 순식간에 비보험진료가 없어졌고 고비용-저수가-저보장이 되었다. 이러한 환경으로 바꾸어진 이유는 모든 비보험을 보험화 하여 보험금의 낭비가 많아졌고, 비보험을 보험화 하면서 저수가가 더 심화되었음에도 국가 재정을 추가 투입하지 않아 민간실손보험의 증가와 개인의 의료비부담이 증가하였기 때문으로 생각할 수 있다.

전세계의 어떤 나라도 비보험을 없애는 나라가 없다. 특히 안과나 치과 같은 의학적인 치료라 할지리도 환자의 편의성을 고려하는 수술이나 고급 의료서비스와 관련된 치료는 보험을 적용하지 않는다. 우리나라는 아직도 의료비가 선진국의 수준에 오르지 않았음에도 모든 비보험 진료를 보험화하였는데 이는 결과적으로 의사의 비보험 진료비 결정권을 뺏고 의료보험공단의 이익을 위해 결정한 것이 확인되었다.

예를 들어 특진비나 상급병실같은 고급의료서비스는 보험화할 필요도 없고 해서는 안되었다. 이런 항목의 보험화는 자칫 과이용을 불러 의료보험재정을 악화시킨다. 실제로 문재인 케어로 인해 필수의료에 지원되어야 할 의료보험재정이 부족하게 되어 필수의료의 붕괴를 가져왔고, 일차의료과 의료전달체계의 붕괴를 가져와서 지방의료의 몰락을 초래했다.

정부는 자신들의 이익을 위해 의사을 희생시켰고, 의사의 폐업은 그 자체로 의료붕괴가 되는 것이고 국민들은 제때 제대로 치료를 받지 못해 많은 희생을 치르게 될 것이다.

즉, 정부는 문재인 케어를 통해 비보험진료의 전면적인 보험화를 하면서 의사의 비보험분 가격을 할인하여 보장율을 올리려 하였고 보험화에 필요한 추가재정은 투자하지 않아 보장률의 상승은 발생하지 않은 반면에 의료수가의 저수가는 더 심화되어 필수의료는 붕괴되고, 비효율적 진료수가 많아짐에 따라 실손보험부담분과 가계직접부담분이 늘어나서 국민들의 의료비부담은 늘어났다.

참고)
바람직한 건강보험제도는?
필수의료의 붕괴와 문재인 케어
의료보험금은 의사에게 돌아가야 한다
건강보험공단의 독과점

요약하면 문재인 케어로 인해 병의원들은 그동안 비보험 진료에서 얻은 고부가가치의 고수익을 얻을 수 없게 되어 필수의료의 붕괴가 발생하였으며 병의원은 상급병원에 비해 상대적으로 의료보험 급여율이 감소되어 일차의료및 진료전달체계가 붕괴되었고, 대형병원 쏠림현상이 발생하여 상대적으로 지역의료는 붕괴되었다. 특히 일차의료를 담당하는 의원급의 경우 의료원가가 62% 정도밖에 안되는 저수가로 인해 환자수가 급감한 지역의료와 필수의료 분야에서 박리다매식의 병원운영 방식이 이 더 어려워진 것이다.

참고자료)
의료원가 상급종합병원 84%·종합병원 75%·병원 66%·의원 62%
2019 적정수가산출방안

국민들도 저수가로 인해 고급진료를 받을 권리를 박탈당하였을 뿐만 아니라 의료산업의 발전이 저해 되었다.

아래는 문재인 케어로 인한 의료보험제도의 변화를 요약한 내용이다.

더욱이 쓸데없은 비보험의 전면 보험화는 필수의료가 아닌 진료에 의료보험료를 낭비하여 본인부담금을 증가시킴으로써 실손의료보험가입의 증가로 인해 의료보험의 보장율은 더 떨어지면서 국민 의료비는 증가하였다.

1. 문케어 시행시 약속한 대로 필수의료에 대한 저수가 보상을 이행하지 않음. 효율성이 낮은 진료의 의료보험 보장으로 인해 필수의료의 저수가는 더 심화되어 필수의료가 붕괴되었음.
2. 모든 진료의 저수가와 추가 수익을 내주었던 비보험 진료의 소멸및 환자수의 감소로 인해 병의원의 수익감소 심화및 응급실 뺑뺑이 발생.
3. 입원진료와 중증진료애 비해 외래 경증 진료의 의료보험 지급율이 나빠서 병의원의 본인부담금이 많아지고 상급병원의 본인부담금은 줄어들어 지역간, 직역간 수익의 불균형이 심화되었음. 즉, 상급병원의 의료보험 지급율이 높고 의원의 지급율이 낮아 대형병원 쏠림및 지역의료의 붕괴 그리고 소아과 의원등등 일차의료기관의 붕괴.
4. 소득수준의 증가에 따라 국민들은 가격이 저렴하고 효율성이 높은 진료가 아니라 비용이 높더라도 효과와 순응도가 좋은 비보험 진료를 원하지만 고가의 비보험진료는 더이상 받을 수 없게 되었음
5. 의사의 비보험진료비용도 저수가로 보험화되어 정부에 의해 통제를 받으므로 비보험 관련 의료산업도 저수가의 영향을 받게 되었음.
6. 실제 필수의료가 아닌 비용효과성이 떨어지는 비보험 분야가 보험화되었으나 건강보험 효율성이 저하되었고, 비효율적 의료의 사용량이 늘어 의료보험 재정에 부담이 커졌다.

요약하면 비보험진료의 소멸로 인해 병의원의 수익감소, 저수가의 심화, 그리고 비효율적인 진료의 사용량의 증가로 의료보험료 낭비가 증가, 경상의료비의 증가와 민간재원의 부담금 증가가 있겠다.

아래 표를 보면 정부도 건강보험 보장율을 올리기 위해서는 필수의료만 건강보험에 포함되어야 한다고 설명하고 있다. 이는 문재인 케어가 잘못되었음을 스스로 인정하는 것이다.

아래는 문케어로 인해 발생한 저수가에 관련된 의료제도의 문제점들이다.

1. 저수가의 진료는 품질이 낮아 우리나라의 소득수준에 맞추어 소비자의 만족이 어려워짐.
2. 모든 진료의 저수가로 인해 박리다매의 진료가 심화됨.
3. 특진비, 즉 선택진료비의 상실과 일차의료 급여률의 하락으로 인해 의료전달체계의 붕괴가 발생. 이로인해 도시보다는 지역사회 병의원의 경영이 악화됨.
4. 박리다매의 진료로 인해 의사 1인당 진료수가 늘어나고 간호사의 업무도 늘어남.
5. 좋은 의사, 좋은 방법, 좋은 시설과 기계. 좋은 기술과 약물 등등 고급진료를 원하는 국민들의 선택권이 박탈당함
6. 의사의 비호험 가격결정권이 없어졌기 때문에 고급진료가 불가능하게 되어 의학발전이 어려워지고, 이에 따라 의학관련 기술과 약품도 발전도 어려워짐 .

현재 대형병원의 쏠림현상은 박리다매로 운영되고 있는 우리나라의 의료보험제도 환경에서 상대적으로 환자수가 줄어든 지역사회의 병의원 운영이 더 힘들어 졌으며, 특히 필수의료의 경우 저수가가 더욱 심해져 폐업과 다른 미용성형, 통증관리, 및 예방및 건강증진을 위한 진료과로의 전환이 강요되고 있다.

비보험은 비싸지만 고급진료이며 좋은 진료이고 의학발전의 기반이므로 말살해서는 절대 안된다. 비용대비 효율성이 부족한 비보험은 의료보험에 포함되어서는 안되며 개인의 선택에 따라 자유롭게 이용하도록 하고 사용자가 부담하도록 해야 한다.

또한 실손보험은 공적 보장 항목의 본인부담금만 부담하고 비급여 아니 공적보장 외 항목인 비급여는 사용자가 직접 부담하게 함으로써 그 비용이 실손보험을 통해 다른사람에게 전가되지 않도록 만들어야 의료비도 아끼고 비보험 의료를 고급으로 만들수가 있다.

국민 여러분~ 여러분들은 화가 나지 않습니까? 우리나라의 비보험진료가 말살되었다니까요! 여러분들이 아프면 돈 싸들고 서울의 가장 크고 잘하는 병원에 가지 않습니까? 그런데 정부 아니, 보험회사가 의사에게 줄 돈을 아낄려고 비보험진료를 없애버렸기 때문에 여러분들은 돈이 있어도 좋고 비싼진료를 받을수가 없게 되었습니다. 대한민국에서는 돈이 있어도 좋은 치료를 받을 수 없다니까요!

보험회사가 가격을 딱 정해놔서 의사는 비보험으로 100만원 받던거 20만원만 받아야 한다. 심지어 외국사람에게도 말이다. 그런데 어떻게 100만원 짜리가 20만원이 되었는데 퀄러티가 똑같을 수가 있겠습니까? 여러분들은 의사에게 줄 돈을 아낄려고만 하다가 앞으로 싼 진료만 받을 수 밖에 없는 상황에 처하게 되었다.

국민 여러분! 여러분들이 의사에게 돈을 많이 주어야 비싸고 좋은 진료를 받을수 있습니다. 보험회사가 의사에게 저렴한 진료만 하도록 강요하고 있는데 여러분들은 왜 보험회사 편을 드는지 정말로 이해가 안갑니다.

병원의 시설과 장비에 대해 개인 재산을 투자한 의사가 정부에게 모든 진료에 대한 가격 결정권을 박탈당하면 당연히 폐업이 늘어날수 밖에 없고 우리나라 의료붕괴는 필연적이다.

만일 국민건강보험공단이 공적보장 외 항목 즉 비보험 치료, 아니 우리나라에서는 비급여라고 부르는 항목에 대해 보험화를 하지 않고 대신 필수의료의 보장에 집중을 했더라면 외국처럼 공적 보장 항목에서의 급여률이 90% 정도 될것이고 이는 본인 부담금이 무료 또는 10% 정도가 되므로 실손보험은 필요성이 없어질 것이며 그냥 놔두어도 실본보험은 저절로 없어 질 것이다.

우리나라는 민간재원을 이용하여 공공의료제도를 운영하는 나라이다. 민간병원의 이익을 보장해 주지 않으면 민간병원은 폐업을 해야 할것이고 의료는 붕괴된다. 공적 보장 항목의 경우 꼭 필요한 필수적인 치료가 필요하기 때문에 수요과 공급의 원칙이 지켜지지 않으며 가격과 사용량도 반비례하지 않으므로 국민의 건강을 위해 정부가가격과 사용량을 통제하는 것은 당연하다.

그러나 공적보장 외 항목의 진료는 가격과 사용량을 시장경제게 맞겨야 한다. 고급 의료 서비스는 가격이 비싸고 가격대비 효율성이 낮으나 환사의 편의성와 수용성이 높다. 따라서 비보험 치료의 사용량은 가격에 반비례하는 시강의 원칙을 따르고 또한 사용하는 사용자가 그 비용을 모두 부담하여 다른 사람들에게 그 비용을 전가하지 않아 더 합리적이다. 민간재원으로 운영하는 우리나라의 의료수가는 원가이하의 저수가이므로 이러한 고급의료 서비스의 치료료 보험진료를 통한 손해를 극복할 수 있다. 그러나 우리나라 정부는 월권행위 아니, 위법을 저질러 이러한 고급의료서비스를 공적보장 항목으로 강제로 편입시켜 그 가격과 사용량을 통제하여 비급여 진료를 줄임으로써 건강보험공단의 이익을 늘리고 있다.

따라서 우리나라의 건강보험공단은 비용대비 효율성이 낮은 의료에 대한 보장이 많아져서 건강보험의 보장율은 낮고 대신 국민의 부담은 늘어나고 실손보험은 늘어나고 민간병원의 운영은 어렵게 되어 급기야는 필수의료가 붕괴되었다.

세계적으로 고급의료서비스를 보험으로 해주는 나라가 없다. 명품은 가격을 매길수가 없기 때문에 건강보험재정으로 감당이 되지 않기 때문이다. 그러나 우리나라는 이러한 고급의료서비스를 실손보험이 보장하도록 만들었다. 의사가 정한 가격이 얼마가 되든 실손보험은 이를 대신 지불해야 한다면 환자는 이를 받지 않을 이유가 없다. 원래 고급의료서비스는 수요 공급의 원칙에 따라 가격과 사용량이 반비례한다. 그러므로 고급의료서비스는 시장경제에 맞겨서 소비자가 가격에 따라 선택할 수 있게 해야 사용량이 소비수준에 따라 자동으로 조정되게 놔두어야 하는 것이다.

정부가 이렇게 고급의료서비스를 보험화하는 엉터리, 말도 안되는 의료보험제도를 만든 이유는 무엇일까? 단도직입적으로 말하면 의료공험공단이 의사에게 줄 급여비용을 빼돌리기 위해서이다. 국민을 위한다면 정부가 부담할 돈을 늘리고 국민들의 가계부담금을 줄이는 필수의료 보장률, 즉 급여률을 올릴 것이다. 그러나 정부는 문재인 케어를 하면서 의사의 비보험 진료비 약 9조원을 빼앗고도 필수의료 보장률, 즉 급여률을 올리지 않았다. 의사들이 기분 나쁜 이유는 정부가 보장률을 높여 국민의 의료비를 경감시켜준다고 하면서 의사의 비보험 진료비를 할인하여 보험화하는 과정에서 약 9조원이라는 돈을 빼앗고도 국민을 위해 보장률을 올리기는 커녕 건강보험공단과 실손보험의 이익만 불리는 데 사용했기 때문이다.

그러므로 우리나라 의료보험제도의 문제점은 비용대비 효율성이 낮은 치료를 보장하느라 의료보험의 보장률이 너무 낮아 가계직접부담이 많다는데 있다. 2022년 우리나라 의료보험 보장률은 65.7%이다. 문재인 케어를 하면서 보장률을 70% 올린다고 하면서 재정을 투자한다고 하더니 의사의 비보험 가격을 1/3로 깍아 보험으로 만들고도 추가 재정을 투자하기는 커녕 30조에 달하는 의료보험의 적립금만 쌓아놓고 보장률을 올리지 않았다.

정부는 정부의 재정을 투자함으로써 보장률을 올려서 가계직접 부담을 줄이겠다고 거짓말을 하고 실제로는 의사의 공적보장 외 항목인 비보험 진료를 공적보장 항목 즉, 보험으로 만들고 그 가격을 1/3로 할인하여 약9조의 돈을 줄여, 즉 돈들이지 않고 보장률을 올리려는 계획을 했으며, 비급여 진료비의 감소로 당연히 보장률이 올라야 함에도 정부는 지급율을 낯추어 즉, 급여비를 줄이는 방법으로 고의적으로 보장률을 올리지 않았다.

정부는 보장률을 올리면 의료보험공단의 부담금이 올라가고 가계부담분(실본보험 부담분)은 줄어드니 보장률을 올리지 않았으며 그 대신 급여비용을 줄이는 정책 즉, 본인 부담금을 할인해주는 공적부조 정책을 한다는 명목으로 급여비용를 줄였고 아울러 국민의 가계부담을 줄여줄 급여비용를 빼돌려 건강보험공단의 적립금만 늘렸고 실손보험의 이익을 늘여주었다.

실손보험은 문재인 케어가 만들었다고 과언이 아니다. 필수의료에 대한 의료보험보장률이 겨우 65.7%이니 당연 국민들은 실손보험을 들어야 했고 건강보험공단과는 달리 실본보험은 본인부담금이 없거나 10% 정도 조금만 있으면서도 필수의료의 본인부담금뿐만 아니라 비급여진료까지 보장되므로 실손보험을 가입한 사람은 비급여를 안 받는 사람이 바보가 되는 상황이 된 것이다.

뿐만 아니라 우리나라와 비슷한 의료보험제도를 갖고 있는 일본의 경우 민간보험은 건강보험의 본인부담금만 보장하도록 되어있어 비급여 진료의 경우 필요한 사람만 자비를 들여 진료를 받고 있으니 비급여 진료의 마구잡이식 사용은 자동으로 제한이 된다.

정부는 국민과 의사를 속이고 문재인 케어를 강행하여 모든 비보험진료를 말살하여 고급진료를 받지 못하게 만들었을 뿐만아니라. 필수의료의 붕괴, 응급실 뺑뺑이, 그리고 대형병월 쏠림과 지역의료의 붕괴를 초래하였다. 따라서 문재인 케어와 관련된 보건복지부 관련자들은 허위사실을 동원하여 국민을 속이고 의료보험공단의 이익을 위해 우리나라 의료제도를 망쳤으니 반드시 법적인 책임을 져야 할 것이다.

참고)
문재인 케어와 의료보험보장율
문재인 케어는 집단적 대국민 사기극이다
문재인 케어와 실손보험