제1차 국민건강보험종합계획

아래는 “문재인 케어” 라고 부르는 ‘건강보험 보장성강화대책’에 이은 제1차 국민건강보험 종합계획서 원문입니다.

I.  수립근거 및 추진경과

# 여전히 높은 가계 의료비 부담, 건강보험 보장률 제고

* (보장수준) 지속적으로 건강보험의 적용 범위를 확대해 왔으나, 건강보험 보장률은 60% 초반에서 정체

* (‘04) 61.3% -> (’08) 62.6% -> (’11) 63.0% -> (‘15) 63.4% -> (’16) 62.6% -> (’17) 62.7%

– 건강보험 급여보다 비급여 진료가 더 빠르게 증가하여 점진적인 보험급여 확대 노력에도 불구하고 건강보험 보장성 확대에 한계

* ‘07년 대비 ’17년 급여는 116%(24.3조➝52.5조), 비급여는 180%(5.1조➝14.3조) 증가

– 의료비로 인한 가계파탄을 예방하기 위한 안전장치 미흡

* 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목에 대한 가계부담이 크고, 저소득층의 의료비 부담이 높아 재난적 의료비가 집중 발생

– 재난적 의료비 발생(2016 가계동향조사) : (1분위) 7.3% (5분위) 0.2%

* (공 사 보험) 높은 가계의료비 부담 때문에 민간의료보험에의 의존도가 상승하는 결과 초래

– 도덕적 해이 등으로 인해 불필요한 건강보험 지출과 비급여 진료 증가를 부추기는 악순환을 야기한다는 우려 제기

*가계 의료비 부담(‘16)이 OECD 평균의 1.8배(한국 33.3%, OECD 평균 20.3%) 가입률: (‘12) 52.0% -> (’16) 68.4%, 가입건수 (‘12) 2,662만 -> (’17) 3,419만건

# 수요자 중심의 다양한 서비스 창출 미흡

* (환자) 입원부터 재가복귀까지 조기 회복 및 복귀를 위해 환자가 갖게 되는 다양한 요구가 제대로 파악되고, 관리되지 못하는 상황

* 의사 만날 기회(74.6점), 회진시간 정보제공(77.0점) 등은 전체 21항목 중 19, 20위(2017 환자경험 평가)

– 의료기관이 환자의 조기 회복 및 퇴원 이후 서비스를 연계할 유인이 부족하고, 의료기관 밖의 방문서비스 제공체계 구축 미흡

*연간 입원재원일수(18.1일)는 OECD 2위(1위 일본(28.5일)), 평균(8.3일)의 2.2배

연간 65세 이상 요양병원 입원환자의 46.7%가 180일 이상 입원(‘17)

– 의료기관 내에서 제공된 진단 치료 등 의료행위를 주로 보상 하는 현행 건강보험 급여체계의 보완 필요

* (가입자) 삶의 질을 위해 평소 예방 건강증진이 중요하나, 주로 국가건강검진 위주로 확대되었고, 전체적인 비중도 여전히 미미 * 보험급여비 중 건강검진 및 사후관리, 금연치료 및 건강증진사업 등 예방 분야는 1.7조원(3%), 이중 대부분이 검진비용(1.5조)(‘17)

– 건강검진도 수검대상 및 검진항목 확대, 보험재정 증가 등 양적 확대에 비해 효율적 과학적 운영, 검진 이후 사후관리 등은 미흡

* 연간 검진비용 : (‘10) 0.8조원 ➝ (’14) 1.1조원 ➝ (‘17) 1.5조원

# 빠른 제도 성장 과정에서 다양한 이해관계 및 요구 분출

* (가입자) 보험료로 조성된 만큼 공정하고 합리적인 운영에 대한 관심과 요구 증대, 부과체계 개편 등 대대적인 제도 개편이 진행

– 계층 세대 국적 등 다양한 집단 별로 부담과 혜택 간 형평성 확보, 일부 무임승차 도덕적 해이 사례에 대한 비판 등 사회적 이슈화

– 종합적인 부과체계 개편이 진행되면서, 개편 영향 반영과 함께 도덕적 해이 방지 등을 위한 가입자 관리제도의 정비 필요성 증대

* (공급자) 국민의 건강보장을 위해 필수적인 영역에서의 의료활동이 적정하게 보장받는 구조로 개선 요구

– 행위별 수가 및 진료량 심사에의 높은 의존도, 수가 급여기준 등 등재 이후 관리 부족, 영역 항목 간 불균형 등 수가체계의 문제 발생

* 전체 진료비 69조 중 포괄(DRG) 1.6조원(2.3%) 수준(‘17. 심결 기준)

– 통합적인 의료 질 관리 부족으로 평가 간 대상 영역 지표 등 불균형 발생, 낮은 보상 비중

* 등 의료 질 향상의 체감도가 낮다는 지적

* 보험급여비 중 평가‧보상 비중: (‘11) 0.03% -> (’13) 0.04% -> (‘15) 0.97% -> (’17) 0.99%

* (인프라) 보험급여 및 보험료 등 주요 정책 결정 과정의 가입자 참여 투명성 부족 지적 등이 꾸준히 제기되면서 신뢰 저하 우려

* 예> 건강보험정책심의위원회 결정과정 및 결정내용에 대한 상세 공개 미흡

– 기술 발전과 성공사례가 축적되면서, 데이터의 개방 활용에 대한 요구는 증대되는 한편, 개인정보 보호 강화가 필요하다는 주장도 상존

# 재정적 지속가능성에 대한 우려 증대

* 외국에 비해 보험료 부담 대비 보장률이 상대적으로 높은 수준이나, 단기간에 빠른 지출 증가를 경험하면서 재정 건전성 우려도 증가

* (건강보험 보험료율, %) 한국 6.5(’19), 일본 10.0(’17), 독일 14.6(’17) (건강보험 보장률, %) 한국 62.7(’17), 일본 80.4(’17), 독일 85.0(’17)

* 향후 고령화, 보장성 강화 등 지속적인 지출 증가, 보험료율 상한(8%) 도달 등을 감안하여 재정 지속가능성 확보 방안 마련 및 사회적 논의 필요

Ⅲ. 정책방향 및 목표

# 비전 : 건강한 국민, 든든한 건강보험

➀ (건강한 국민) 모든 국민의 평생 건강한 삶 보장

– 계층 간, 세대 간 건강보장의 형평성 확보

– 출생부터 노년까지 전 생애에 걸친 건강보장 구현

➁ (든든한 건강보험) 보장성을 강화하면서 지속가능한 제도 운영

– 필수의료 및 적정진료를 보장하는 의료안전망

– 보험료 적정부담과 합리적 지출관리에 기반한 공정한 제도운영

# 핵심 정책목표 : 건강수명 연장, 건강보험 보장률 향상

➀ (건강수명) ‘16년 73세 ➝ ’23년 75세

– 건강보험의 보장률 향상 및 지속가능성 확보를 통해 국민의 건강 향상

➁ (건강보험 보장률) ‘17년 62.7% ➝ ’22년 70.0% ➝ ’23년 70.0%

– 건강보험 보장성 강화대책(‘17~’22) 등 ‘22년 70% 달성 이후 유지

* 종합계획에는 ’17.8월 발표한 「건강보험 보장성 강화대책」 포함하여 추진

# 주요 성과목표

➀ 외래 이용 횟수 증가율 : ‘19~’23년 연평균 증가율 2.2% 이하

* 최근 5년 간(‘12~’16) 연평균 증가율(4.4%)의 1/2

➁ 입원 일수 증가율 : ‘19~’23년 연평균 증가율 1.5% 이하

* 최근 5년 간(‘12~’16) 연평균 증가율(3.0%)의 1/2

➂ 항생제 처방률 : (‘17) 39.7% ➝ (’23) 32.7%
처방량 : (‘16) 34.8DID ➝ (’23) 28.2DID

* DID : 인구 1,000명당 1일 DDD(의약품 1일 사용량)

➃ 불필요 지출 관리율 : (‘19) 급여비의 1.0% ➝ (’23)

IV 세부추진 과제

1. 평생건강을 뒷받침하는 보장성강화

2. 의료질과 환자중심의 보상강화

3. 건강보험 지속가능성 제고

4. 건강보험 신뢰확보및 미래대비 강화

1. 평생건강을 뒷받침하는 보장성강화

국민의료비 부담 경감

# 비급여의 단계적 급여화

* (기본방향) ‘17.8월 발표한 「건강보험 보장성 강화 대책」의 차질없는 이행

– 치료에 필요한 항목은 급여화하되, 필수적인 분야 항목부터 단계적 으로 추진

급여화가 필요한 주요 비급여 영역(’17)

1. (필수검사 비급여) MRI, 초음파

2. (의학적 비급여) 각종 의료행위, 치료재료(드레싱류 등 소모품) 등

3 (중증환자 비급여) 선택진료비‧상급병실료 등

– 치료에 필요하지만, 일부 비용효과성이 불확실한 비급여는 본인 부담을 높여(50~90%) 예비적으로 급여화(예비급여)

* 3~5년 주기 재평가를 통해 급여 또는 비급여로 전환, 예비급여 유지 등 결정(‘19~),안정성‧유효성 등 의료기술 평가 필요시 심층평가 실시(보건의료연구원)(‘20~)

* (필수검사 비급여) MRI 및 초음파는 의학적으로 필요한 모든 경우에 보험이 적용되도록 단계적으로 확대(~‘21)

MRI‧초음파 급여화 추진 계획(안)

* 추진 일정 및 분야 등은 시행계획 수립과정에서 변경 가능

* (의학적 비급여) 비급여 의료행위, 소모품(치료재료) 등을 점검하고, 치료에 필요한 의학적 비급여는 단계적으로 급여화 추진

* 보험이 적용되지 않는 등재비급여(32백여개),

보험은 적용되나 적용기준이 엄격해 비급여를 유발하는 기준비급여(4백여개) 등 36백여개

등재‧기준 비급여 급여화 추진 계획(안)

* 추진 일정 및 분야 등은 시행계획 수립과정에서 변경 가능

* (상급병실 비급여) 국민 수요도, 의료기관 종별 기능, 병원급 의료 기관 간 형평성 등을 고려하여 병원(의과·한방) 2·3인실 보험 적용(’19)

– 1인실은 감염 등으로 불가피한 경우에 제한적 적용 추진(’20)

– 건강보험 적용 확대에 따른 불필요한 입원 증가 등 의료이용 및 병상 구성 변화 등에 대한 모니터링과 급여기준 조정 등 실시

# 의약품 보장성 강화

* (기본방향) 의약품의 선별 등재 방식을 유지하면서 보장성 강화

* (등재비급여) 사회적 임상적인 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용을 확대하고, 이를 뒷받침하기 위한 제도 개편도 함께 추진

– (희귀질환치료제 등) 허가-평가 연계제도를 활성화하고 급여 적용 가격 유연 검토, 건강보험 공단 협상 기간 단축 등 추진<희귀질환 지원대책, ‘18.9>

* 제약사가 의약품 품목허가 전에도 심사평가원에 요양급여 결정신청을 할 수 있게 하는 제도, 희귀의약품의 경우 ’16년부터 적용 가능하나 실제 신청한 사례는 없음

– (항암제 등 중중질환 치료제) 사회적 임상적 요구, 비용효과성, 국민수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려하여 급여 추진

* (기준비급여) 건강보험 인정범위가 제한된 급여 의약품 중 사회적 요구가 높은 의약품 중심으로 단계적으로 건강보험 급여 적용

– 우선 건강보험 급여화를 검토하고, 급여화가 어려운 경우 선별 급여 적용 여부 및 본인부담율을 높여(차등)

* 급여 적용 * 본인부담율 (급여) 30%(암 5%, 희귀질환 10%), (선별급여) 50, 80%(암‧희귀질환 30, 50%)

– 행위 치료재료의 급여화 우선순위에 맞추어 추진하되, 항암제는 ‘20년, 일반약제는 ’22년까지 단계적 검토

의약품 보장성 강화 추진계획(안)

구분 주요분야·대상 예시 2018 노인·아동·여성, 항암요법(희귀암‧소아암) 유전·희귀질환 치료제, 희귀암 치료제 등 2019 중증질환, 항암요법(기타 암) 류마티스질환치료제, 뇌전증치료제 등 2020 근골격·통증치료, 항암요법(보조약제) 골다공증치료제, 통증치료제 등 2021 만성질환 B·C형 간염치료제, 당뇨병용제 등 2022 안·이비인후과질환 등 황반부종치료제, 중이염 치료제 등

* 추진 일정 및 분야 등은 시행계획 수립과정에서 변경 가능

# 구강건강 보장성 강화

* (‘19년) 취약계층 건강 보장에 필수 항목부터 우선 급여 확대

– 고액 치료비가 발생하는 어린이 광중합형 복합레진 충전, 구순 구개열 환자의 구순비교정술 및 치아교정 등 건강보험 적용(’19)

* (‘20년 이후) 필수 항목 중심으로 점진적으로 보장성 강화 추진(’19~)

– 실태조사 연구 및 의견 수렴 등을 통해 보험급여의 필요성, 재정 여건 등을 종합적으로 고려

* 노인 틀니‧임플란트 및 아동‧청소년 충치치료의 적용연령 조정 등 검토

# 한의약 보장성 강화

* (‘19년) 시범사업(‘17.2~) 결과를 반영해 추나요법을 급여화

– 연구 결과(‘18)를 토대로 첩약 시범사업 추진, 이해관계 단체 간 협의를 거쳐 한약제제 보장성 확대 등 검토

* (‘20년 이후) 보험적용 필요성, 재정 여건, 연구 시범사업 결과 등을 종합 고려하여 점진적으로 필수 항목 중심의 보장성 강화 추진

– 건강보험 적용 확대를 위한 한방 치료법의 객관적인 근거 축적 및 표준화 등 병행 추진

# 간호‧간병통합서비스 확대 및 제도화

* (참여 확대) 간병이 필요한 환자들이 불편 없이 의료기관을 이용할 수 있도록 서비스 기반 확보(‘23년 250만 입원환자(누적) 이용)

– 환자 및 병동 운영 등 다양한 특성을 고려한 맞춤형 제공인력 기준을 제시하고, 중증도 높은 의료기관의 참여 확대(’19~, 계속)

* 급성기 모형 외에 만성기‧회복기 등 다양한 모형 시범적용 및 검증 추진

** 서울지역‧상급종합 참여병동 제한(현재 2개)은 단계적으로 완화

– 간호인력 확보를 지원하기 위해 간호사 근무환경 처우 개선 대책 (’18.3)을 차질없이 이행하고, 교육전담 간호사 제도 도입 검토(’19)

– 3차 상대가치 개편(입원료)과 연계하여 본 사업 전환 추진(’21)

* (제도 안착) 우수 운영기관 성과보상 강화(’19), 표준적인 서비스 제공방식 개발 보급(’20~) 등을 통해 보편적인 입원 모델로 정착

* 전체 병상 대비 참여비율, 인력 처우개선, 정규직 고용 등 평가

– 병원 경영진 및 제공인력, 환자 및 보호자 등 대상으로 올바른 서비스 제공 이용 문화에 대한 안내 홍보도 지속 강화(’19~, 계속)

# 임‧출산 및 어린이 의료비 부담 경감

* (임·출산) 난임치료 시술(보조생식술)의 적용연령(현행 만 45세 미만)과 횟수 기준 등을 개선하고, 국민행복카드 진료비 지원금액 인상(’19)

* (아동) 영유아 외래 본인부담을 절반 이하로 경감(’19)하고, 아동 의료비 본인부담 완화 추진(’20~)

* 1세 미만 아동(21～42->5～20%), 36개월 미만 조산아‧미숙아(10➝5%) 등

* (중증소아) 재택의료팀이 재택의료 계획을 수립하고 계획에 따라 의료서비스를 제공하는 중증 소아 재택의료 시범사업 추진(’19)

* 의사, 간호사(코디네이터, 방문간호사), 물리치료사, 작업치료사 등 자격을 갖춘 전문가로 구성

– 어린이 진료 인프라 강화를 위한 ‘어린이 공공전문진료센터 입원관리료’ 시범사업 평가 결과를 토대로 수가 개선(’20)

# 보완적 의료비 지원 내실화

* (본인부담상한제) 보험료 부과체계 1단계 개편(’18.7) 사항 반영 및 전체 상한액을 연소득 10% 수준으로 조정 등 형평성 제고(‘19)

– 부과체계 2단계 개편에 맞춰 본인부담 상한제 적용 기준 마련을 위한 연구 추진(’21) 및 개선방안 마련(’22)

* 상한제 재정 소요, 각 소득구간 별 상한액 수준 등 종합적으로 검토

– 의료비 부담능력, 도덕적 해이 방지 등을 고려한 본인부담 상한 제의 합리적인 적용방안 연구 (’20)

* 예> 행위, 치료재료, 약제비의 구분 적용 등

* (재난적의료비 지원) 지원효과 모니터링 등을 통해 소득 수준 및 의료비 발생 규모별 지원 차등화, 상한 조정 등 지원기준 정비

– 병원 환자지원팀을 통한 위기가구 발굴 지원과의 연계 강화(‘19~)

* (의료지원 체계) 각종 의료지원 현황, 비급여 규모 변화 등 감안, 의료비 지원사업 간 연계 통합방안 검토 연구(’19) 및 추진(’20~)

* 암환자‧장애인‧희귀난치성 유전질환자 지원, 긴급복지(의료비) 등 9개 사업 우선 검토

– 비급여 중심인 재난적의료비 지원의 역할 정립, 법정본인부담 산정특례 및 본인부담상한제 등과의 정합성 등 종합 검토

# 비급여 관리 강화

* (비급여 발생) 신의료기술로 진입한 치료에 필요한 의료는 원칙적 으로 급여 또는 예비급여 적용(’18~, 계속)

* (관리 체계) 신규 발생 및 현재 유지되는 비급여 항목에 대한 관리 강화 기반 마련

– 정확한 실태파악 및 지속적인 모니터링 등을 위해 비급여 항목 분류를 체계화·표준화(’19~)

* 현재 진료목적별, 세부 항목별로 혼재되어 있는 비급여 규정 정비 및 표준코드 제시

– 급여진료와 병행하는 비급여 진료항목은 건강보험 청구 시 함께 자료를 제출하도록 하는 방안 검토(’20)

* (정보 공개) 비급여 진료비용의 공개 대상을 지속 확대하고, 공개 내용을 환자에게 필요한 정보 위주로 개선**(’20)

* ‘19년 330여개 항목 확대 이후 비급여 급여화와 연계해 항목 수 조정

** 예> 비급여 항목별 가격 공개 → 상병별‧수술별 진료비용 총액 공개

– 비급여 진료과정에서 의료진이 환자에게 충분한 설명 후 동의서 작성 등 강화된 절차 도입

2. 의료질과 환자중심의 보상강화

의료질 평가제도및 보상 내실화

적정 진료 및 적정 수가 보상

# 기본 방향

* (보상 목표) 급여 부문의 수익 위주로 의료기관의 운영이 가능 하도록 수가 체계 개선 및 의료시스템 정상화 추진

* (보상 원칙) 모든 분야의 일괄적인 인상보다는 보건의료 체계의 성과 향상 및 지속가능성을 높이는 방향으로 선별적 순차적 보상

– 우선 영역 간 항목 간 불균형 해소, 적정 수가의 개념 및 방법론 정립 등을 선행하고, 3차 상대가치 개편과 연계해 보상 강화

* (보상 영역) 저평가되었거나 인력 투입에 대한 보상이 미흡한 영역, 보건의료정책에 부합하는 영역 등 부터 우선적으로 중점 보상

# 우선 추진 과제

* (의료 질 향상을 위한 인력 투입) 의료기관이 확보해야 하는 필수 인력의 고용이 가능하도록 건강보험 수가 개선

– (간호사 야간근무) 인력 채용을 지원하기 위한 야간전담간호사 및 야간근무 보상 강화(‘19~)

– (의료 정보 행정) 심사체계 개편 및 평가·인증 등을 위한 자료 제출·관리 인력 확충 지원(‘20~)

– (안전관리) 응급실 안전관리 전담인력(청원경찰 등) 확보 지원(‘19~)

* 응급의료기관 지정기준(인력기준) 개선(응급의료법 시행규칙 개정) 병행

– (전문인력 확충) 의료 질 향상을 위해 배치된 입원실 및 중환자실 전문인력 등 특정 업무 전담 인력에 대한 보상 확대(‘19~)

* 예> 입원전담전문의, 중환자실 전담전문의 등

– (간호인력) 입원실의 간호인력 배치를 높일 수 있도록 간호관리료 차등제를 개선하고, 지역 단위 적정 인력 배치 시범사업 추진 검토

* 보상기준을 병상수에서 환자수로 변경, 배치요건 강화 등 단계적 추진

** 신규 배출 인력의 해당 지역내 근무, 기존 근무 인력의 유출 방지를 위한 간호사 배치 쿼터(Quota) 설정 등 검토

* (필수의료에 대한 지원 강화) 생명 건강에 직결된 중증 공익 의료가 지역 기관 과목, 분야 별로 균형 있게 제공되기 위한 기반 마련

– (영역) 분만, 수술, 응급의료 외상 등 서비스가 적절히 공급되도록 제공인력 배치 및 인프라 확충 등을 위한 보상 강화

* 미숙아, 조산아 등 필수 의료서비스(수술 등) 제공인력(예: 소아외과) 우선 추진, 응급의료 및 권역외상 센터 보상체계 개선 등

– (과목) 외과계 기피과목(흉부외과, 외과, 산부인과, 비뇨의학과 등) 인프라 확충을 위해 전문의 배치기준 조정 등과 연계하여 수가 가산 체계 정비

– (지역) 간호인력의 인건비 지원 대상 기관을 확대하고, 의료취약 지역 대상 가산제도 도입 및 본인부담 인상 방지방안 마련

* 의료취약지역, 군지역 등 대상지역 및 종합병원‧병원급 의료기관 종별 등

– (환자 안전) 감염관리 활동 비용 보상을 현실화하고, 일회용 치료 재료 별도 보상 단계적 추진

* 감염예방관리료, 격리실·중환자실 격리료, 마약류 관리 수가, DUR 개선 및 관련 안전활동 보상, 수술실 감염‧안전 관리 수가, 신속대응시스템 시범사업 등 – (결핵 예방·관리) 결핵환자(잠복, 내성환자 등 포함)에 대한 조기진단 및 적기치료를 위한 건강보험 수가·기준 및 평가항목 등 개선 (‘20~)

* (비급여 손실보상) 급여화 과정에서 의료계의 손실이 발생하지 않도록 기존 비급여 수익의 총 규모 보전

– (방식) 급여화 과정에서 항목 간 상대가치 균형을 고려해 수가를 결정하고, 차액은 기존 저평가된 급여 부문 수가 인상에 활용

* 의료기관 종별 비급여 해소 및 손실액을 고려하되, 진료과목별 주요 항목 개편을 병행하여 보상 추진

A                           B                                                   C

비급여 해소 금액 = 급여화 수가로 인한 의료계 수입 + 이외 저수가 분야 수가 인상액

– (이행) 비급여의 급여화로 해소된 항목별 진료비 규모, 급여화 시기 등 연간 보상 계획을 수립하고, 실제 규모를 비교하여 사후 보완

* 검사 분야는 자원 관리 체계 강화와 연계하여 장비 노후도 및 성능 등에 따른 차등 보상 체계를 마련하고, 품질 관리체계 확립

* (회계조사) 합리적 원가에 기반한 적정 보상이 가능하도록 적정 진료에 따른 원가 산출을 위해 회계조사 추진(’19~)

– 합리적 원가 산출 범위 설정, 회계조사 가이드라인 등 마련

* ABC 원가분석, 환자별 원가분석 방법 등 다양한 방법을 검토하여 국내 현실에 적합한 방법론과 수집·분석 가이드라인 마련

– 장기적으로 적정 진료의 기준이 되는 표준의료기관 선정 조사 검토

# 보상기반 확립 이후 추진 과제

* (상대가치 개편) 주기적으로 수가간 불균형 해소, 진료행태 변화 반영 등 수가 체계를 정비하여 예측가능하고 신뢰성 있는 수가체계 운영

– 회계조사 결과 등을 토대로 합리적 원가에 기반한 균형있는 수가체계 운영을 통해 의료서비스가 제대로 제공되는 의료환경 조성 지원

– 보험급여 재평가, 환산지수 등과 연계성 확보

* (기본진료료) 자원투입량(의사·간호사 진료시간 등), 정책요소(의료기관 종별 역할정립) 등이 종합적으로 반영되도록 진찰료 입원료 등 개편(’21~)

– 진찰시간, 환자중증도 등 진료특성에 따라 충분한 진찰이 이뤄지고, 의료기관별 전문화된 기능과 역할을 충실히 수행할 수 있도록 추진

* 심층진찰, 교육상담 등 시범사업, 수가항목 및 제도간 연계 방안 등을 종합적으로 고려

* (가산제도 등) 기존 가산 평가, 가산 도입 원칙 및 조정 기전 마련 등과 연계하여 체계적으로 정비(연구: ‘18~’19 ➝ 시행: ’21)

– 종별 가산제도는 향후 의료전달체계 개선과 연계해 탄력적 형태로 개편을 검토하고, 필요시 행위 재분류 등 세부 조정 작업도 병행

# 포괄‧묶음 방식의 수가제도 확대

* (7개 질병군 포괄수가) 진료 행태 변화, 의료기술 및 진료 비용의 변화를 반영하여 적정 보상 수가(안) 마련(‘19)

– 신포괄 모형과의 유기적 연계방안, 물가변동 등 요인을 고려한 독립적인 조정기전 등 적용 검토

* (신포괄수가제) 시범사업 적용병상을 지속 확대(‘22, 5만 병상)

– 민간 의료기관의 특성을 반영하고, 진료의 자율성 및 효율성 등 의료의 질을 높일 수 있도록 수가 모형 개선

– 기관별 비급여 규모를 자발적으로 줄여나갈 수 있도록 비급여 감축에 대한 인센티브 및 의료 질 평가지표 강화(‘19)

– 단계적으로 정책가산 규모를 줄이고 기본 수가가 적정 수준이 될 수 있도록 원가기반 수가 개발(‘20~)

* (요양병원 일당정액제) 필요한 환자의 적정 입원 및 불필요한 환자의 지역사회 복귀 등을 촉진시킬 수 있도록 수가 개선(19~)

– 환자 분류를 입원 필요성에 따라 정비하고, 본인부담을 개선하여 합리적인 입원 유도

– 인구구조 및 환자 질병군 변화 등에 맞춰 요양병원이 적절히 기능 하도록, 환자분류체계 일당정액수가 등 정기적인 조정 기전 마련

* (의료 질 향상) 진료비 예측 가능성 확보, 총 치료기간 내 진료비 규모 및 진료성과 관리가 가능한 만성질환 관리 등 묶음수가 검토(‘20~)

– 다양한 의료기관(의원, 병원, 종합병원 등)이 협력하여 환자 중심의 진료 성과를 높일 수 있는 수가제도 연구 추진 병행

# 건강보험 재정 관리 강화

재원조달 안정화

* (정부지원) 현행 한시적인 지원 방식 및 적정 지원규모를 재검토하고, 사회적 합의를 거쳐 법 개정 추진(~’22)
– 보험재정에 대한 정부지원 규정(국민건강보험법 제108조) 유효기간(’22.12.31) 만료 이전 관계부처 협의 및 공론화를 거쳐 개정 지원(’22~)

* (보험료) 건강보험 보장성 확대와 보험료 부담이 균형을 이루도록 매년도 보험료율 인상율을 적정 수준(평균 3.2%)에서 안정적으로 관리(계속)
– 오랜 기간 건강보험을 운영해 보장성과 보험료 부담이 안정적인 균형을 이룬 외국(독일, 일본, 프랑스 등) 사례 참조하여 검토
 * 경제성장률, 임금‧소득 상승률 등과 보험료 인상률 연동 등 방안 연구(‘19)
– 보험료 부과 확대*를 통한 수입기반 확충 병행 추진
 * 예> 주택임대소득, 금융소득(연 2천만원 이하), 근로소득(프리랜서 등

VI. 재정전망및 재정운영

# 소요 재정

* 건강보험 보장성 강화 대책(’17.8) 소요 재정
– 비급여의 급여화, 취약계층 의료비 부담 완화 등에 투입

(단위: 억원)
총계 2017 2018 2019 2020 2021 2022
306,164 4,834 37,184 50,590 60,922 71,194 81,441

* 누적재정 기준 : 신규재정 + 전년도까지 급여 확대한 항목의 해당년도 재정소요액
 ※ 건강보험 보장성 강화 대책 소요재정은 ’2019.6월 기준으로 집행 실적 및 추진일정 조정 등을 감안하여 재추계 예정이므로 변동 가능성 있음

* 제1차 국민건강보험종합계획에 따른 추가 소요 재정
– 의료비 부담 완화, 일차의료 강화, 적정 수가 보상 등에 투입

총계	2019	2020	2021	2022	2023
64,569	3,437	8,310	10,245	18,536	24,041

* 누적재정 기준 : 신규재정 + 전년도까지 급여 확대한 항목의 해당년도 재정소요액

* 5년 간의 건강보험 총 소요 재정(‘19~’23)

– 건강보험 보장성 강화 대책 소요재정 재추계 결과에 따라 소요재정은 변동될 수 있음

총계	2019	2020	2021	2022	2023
415,842	54,027	69,232	81,439	99,977	111,167

* 누적재정 기준 : 신규재정 + 전년도까지 급여 확대한 항목의 해당년도 재정소요액
 

# 재정 전망

#  중장기 재정 운영 목표

① 보험료율 인상률은 평균 3.2% 수준(’18~’23)에서 관리

② 2023년 이후에도 누적 적립금 10조원 이상 유지

③ 매년 정부지원을 지속적으로 확대(* ’19년 정부지원 비율 13.6%)

향후 5년의 재정 전망은 중장기 재정 운영 목표에 부합하는 것을 전제로 추계할 수 있으나, 수입과 지출 변수의 변화에 따라 매우 다양한 전망이 가능함 
*  2019년도 현재 수입과 지출변수를 토대로 재정전망을 실시하는 경우 

– (보험료율) ’19년 3.49%, ‘22년까지 ‘19년도 인상 수준 적용, ‘23년부터 3.2%* 적용
 * 당초 보장성 강화 대책 발표시 평균 3.2% 수준에서 관리 계획 발표
– (정부지원) ’19년 보험료 수입 대비 13.6%, ’20년 이후에도 ’19년도 지원 수준 지속 유지
 * 다만 ’23년부터는 관련 법 개정에 따라 정부지원 방식 및 규모가 변동될 수 있음
– (수가인상률) ’19년부터 2.37% 적용
–  (보장률) ’22년까지 보장성 강화 대책 추진 및 종합계획 추진으로 ’22년 보장률 70% 달성, ’23년 이후 유지

# 재정관리 방안

# 적정 수준의 보험료율 인상

* 최근 건강보험 재정은 급속한 고령화, 보장성 강화 본격 추진으로 재정 지출 규모가 빠른 속도로 증가 중

* (지출액) (’09) 31.2조원 → (’13) 41.5조원 → (’18) 62.3조원(연 8.0% 증가)

* 우리나라는 우리와 유사한 건강보험 제도를 운영하는 해외 OECD 국가에 비해 보험료 부담수준과 보장률이 낮고, 가계 의료비 직접부담 비중은 높은 실정

지표 한국 일본 독일

건강보험 보험료율(’17) (%) 6.1 10.0 14.6

건강보험 보장률(’17) (%) 62.7 80.4(’16) 85.0

경상의료비 중 가계직접부담 비중(’16) (%) 33.3 12.9(’15) 12.4

* 독일(보장률)의 경우 전체 경상의료비 중 공공재원(정부 및 의무가입보험 재원) 비중

* 가계 의료비 부담 절감을 위한 비급여의 급여화 등 보장성 강화 대책의 차질없는 추진과 함께 수가가 상대적으로 저평가된 분야에 대한 적정 수가 보상을 위해서는 적정 수준의 보험료율 인상 필요

– 이와 함께 향후 보험료율 법정 상한(8%) 도달을 고려하여 보험료율 적정 수준 및 상한 조정 필요성 등에 대한 사회적 논의 추진

# 안정적 국고지원 확보

* 현재 건강보험 재정에 대한 국고 지원금액은 매년 지속적으로 확대 중

 * (건강보험 국고지원 예산) (‘17) 6.8 → (’18) 7.2 → (‘19) 7.9조원

– 다만, 법정 지원비율 최대한도(일반회계 14%, 건강증진기금 6%)에는 못미치는 실정

* (국고지원 비율, 보험료 예상 수입 대비) (’15) 16.1% → (’16) 15.0% → (’17) 13.6% → (’18) 13.4% → (’19) 13.6%

– 또한 현행 국고지원 관련 법 규정도 ’22년까지 적용하는 한시적 규정으로 건강보험 재정의 지속가능성 제고를 위한 정부지원 방식 및 적정 지원규모를 재검토, 사회적 논의를 거쳐 법 개정 추진(~’22)

V  기대효과

– 건강수명 73세(‘16) ->  75세

–  전체 보장률 62.7%(‘17) -> 70%

–  의료이용

(1) 외래이용 횟수 증가율 4.4%(‘12~’16년 연평균) -> 2.2%(‘19~’23년 연평균)

만성질환 관리 환자수 25만명(‘19) -> 108만명

방문의료 이용 환자수 – -> 10만명

(2) 입원일수 증가율 3.0%(‘12~’16년 연평균) -> 1.5%(‘19~’23년 연평균)

치료계획 적용 환자수 – -> 50만명

간호간병 이용 환자수 75만명(‘17) ->  250만명

# 혜택으로 본 기대효과
# 의료비 경감

* MRI 검사 : 1/4 수준으로 경감
 * (뇌 MRI, 1회 촬영 기준) 38∼66만원 → 9∼18만원

* 초음파 검사 : 1/3 수준으로 경감
 * (간, 담낭 등 상복부 초음파, 1회 촬영 기준) 6∼16만원 → 3∼6만원
 * (신장, 방광 등 하복부 초음파, 1회 촬영 기준) 6∼16만원 → 2∼5만원

* 중증질환 약제비 : 3/100~1/3 수준으로 경감
– (예) 비소세포폐암 치료제(등재) : 3/100 수준으로 경감(월 1천만원 ➞ 34만원)
– (예) 전립선암 치료제(기준) : 1/3 수준으로 경감(연 35백만원 ➞ 1천만원)

* 광중합형 복합레진 충전 : 1/4 수준으로 경감(10만원 ➞ 2.5만원)

* 구순구개열(구순비교정술) : 1/18~1/43 수준으로 경감 (2~3백만원 ➞ 7~11만원 )

* 한방 추나 : 1/3수준으로 경감 (3~5만원 ➞ 1~2만원)

* 간호 간병 : 1/4 수준으로 경감 (입원일당 부담 90천원 ➞ 22천원)

# 서비스 확대

* 거동불편자 연간 10만명(‘23), 방문의료서비스 이용

* 입원환자 50만명(총 400만명의 1/8, ‘23), 환자지원팀이 치료계획, 퇴원 후 지역사회 지원 연계 지원 등 실시 <커뮤니티 케어(노인)와 연결>
* 입원환자 250만명(‘23, 누적), 간호 간병통합서비스 이용
* 만성질환자 108만명(‘23), 동네의원에서 포괄적 만성질환 관리
* 호스피스 이용환자 73백명(‘23), 연명의료 이용환자 45만명(‘23)
* 적정한 진료를 위한 진료 의뢰 84만건, 환자 회송 63만건(‘23)